Швидка послідовна індукція та інтубація в питаннях і відповідях
Розбираємо спірні моменти та надаємо практичні рекомендації для безпечної й ефективної швидкої індукції та інтубації
Швидка послідовна індукція та інтубація в питаннях і відповідях
Метою швидкої послідовної індукції та інтубації є якомога швидше встановлення ендотрахеальної трубки після втрати пацієнтом свідомості. Тому лікарські засоби, що використовують для цієї методики, повинні мати швидкий початок дії, мінімальний вплив на гемодинаміку, забезпечувати оптимальні умови для інтубації та бути короткотривалої дії1.
Не менш важливою є коректна підготовка пацієнта, а саме: премедикація, положення на операційному столі, маневри з дихальними шляхами1.
Далі обговоримо спірні питання, що можуть виникати під час виконання цієї методики.
Підготовка до процедури
Як виконати швидку послідовну індукцію та інтубацію в пацієнта з високим ризиком важких дихальних шляхів, виявленим під час передопераційного огляду?
В Американському товаристві анестезіологів (ASA) радять не проводити швидкої послідовної індукції та інтубації в пацієнтів, які мають одночасно високі ризики аспірації та важких дихальних шляхів. Натомість рекомендовано розглянути проведення інтубації у стані неспання2.
Чи потрібна премедикація?
Премедикацію антацидами рекомендовано пацієнтам із високим ризиком аспірації для підвищення рН шлункового вмісту1:
Цитратом натрію 30 мл перорально безпосередньо перед індукцією.
Фамотидином 20 мг внутрішньовенно за 40–60 хвилин до індукції.
Пацієнтам із неконтрольованим рефлюксом і вагітним можна вводити метоклопрамід у дозуванні 10 мг внутрішньовенно.
Він підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера та прискорює спорожнення шлунка, зменшуючи тим самим його обʼєм1.
Вагусна відповідь на ендотрахеальну інтубацію в дорослих виникає рідко, тому атропін зазвичай не призначають рутинно. Проте антихолінергічне лікування може знадобитися за наявності брадикардії чи її розвитку у відповідь на ларингоскопію1.
Гемодинамічно стабільним пацієнтам можна призначити мідазолам 1–2 мг внутрішньовенно для зменшення тривоги1.
Опіоїди застосовують як премедикацію для додаткового знеболення та седації. Їх треба титрувати обережно, щоб уникнути пригнічення дихання та втрати захисних рефлексів, особливо в комбінації з бензодіазепінами1.
Яка позиція пацієнта під час інтубації є найоптимальнішою?
Найоптимальнішим є положення голови пацієнта в позиції «принюхування». Операційний стіл потрібно підняти в області голови, щоби гортань була розташована вище нижнього стравохідного сфінктера1.
Якщо регургітація відбувається до чи під час індукції, треба швидко нахилити стіл так, щоб голова була нижче рівня тіла, та повернути голову пацієнта набік і швидко відсмоктати аспірат із ротової порожнини1.
У Товаристві реанімаційної медицини (SCCM) рекомендують застосовувати напівфаулерівську позицію для інтубації критично хворих дорослих пацієнтів. Це положення допомагає збільшити функціональну залишкову ємність легень і покращити огляд гортані3.
Як правильно виконувати преоксигенацію?
Усім пацієнтам потрібно проводити преоксигенацію 100% киснем1:
Протягом 3 хвилин нормального дихання чи
8 глибоких вдихів протягом однієї хвилини чи
До досягнення частки кисню у видиху понад 90%
Використання носової канюлі для пасивної апнойної оксигенації під час ларингоскопії може подовжити час до десатурації1.
У SCCM рекомендують застосовувати високопотокову оксигенацію (HFNO, high-flow nasal oxygen) у випадках, коли очікують складну ларингоскопію. Натомість неінвазивну вентиляцію з позитивним тиском (NIPPV, noninvasive positive pressure ventilation) рекомендовано для пацієнтів із тяжкою гіпоксемією (Pao2/Fio2 < 150)3.
Чи можна використовувати маскову вентиляцію?
Вентиляцію за допомогою маски традиційно не проводять перед інтубацією, щоб уникнути роздування шлунка.
Проте для пацієнтів, у яких очікують швидку десатурацію при апное, вентиляція маскою з низьким тиском і тиском на перстнеподібний хрящ малоймовірно призведе до роздування шлунка1.
Чи потрібно виконувати декомпресію шлунка?
У пацієнтів із високим ризиком регургітації треба розглянути декомпресію шлунка, проте вона не є обовʼязковою3.
Якщо зонд було встановлено до оперативного втручання1:
Розмістіть увімкнений відсмоктувач безпосередньо під підголовником для негайного доступу під час екстреної ситуації1.
Чи варто застосовувати тиск на перстнеподібний хрящ під час інтубації?
Під час інтубації асистент має застосовувати тиск на перстнеподібний хрящ. Однак, якщо це ускладнює проведення процедури, тиск можна змістити чи послабити для полегшення інтубації трахеї1.
Які лікарські засоби вибрати
Які індукційні агенти найкраще підходять для швидкої послідовної індукції та інтубації?
Пропофол у дозуванні 2 мг/кг є індукційним агентом, який найчастіше застосовують для швидкої послідовної індукції та інтубації1.
Переваги пропофолу для методики1:
Швидкий початок дії — від 30 до 45 секунд.
Здатність пригнічувати дихальні рефлекси та спричиняти апное.
Коротка тривалість дії — 5–10 хвилин.
Кетамін 1–2 мг/кг та етомідат 0,2–0,4 мг/кг є альтернативою пропофолу для пацієнтів із підвищеним ризиком гіпотензії під час індукції1.
Який міорелаксант доцільно застосовувати?
Сукцинілхолін 1–1,5 мг/кг забезпечує відмінні умови інтубації протягом 30–60 секунд. Якщо додатково вводять дефасцикуляційну дозу недеполяризуючого моірелаксанта, дозу сукцинілхоліну необхідно збільшити до 1,5–2 мг/кг внутрішньовенно для подолання антагонізму1.
Коли потрібно вводити індукційний агент і міорелаксант?
Класичний підхід до швидкої послідовної індукції та інтубації передбачає болюсне введення попередньо розрахованої дози індукційного агента з подальшим уведенням міорелаксанта. Однак такий підхід може призвести до недостатньої чи надмірної дози гіпнотика1.
Альтернативний варіант полягає в титруванні індукційного агента до втрати свідомості пацієнтом, після чого вводять міорелаксант1.
Які знеболювальні лікарські засоби треба вибрати?
Основні тези
Антациди, метоклопрамід, мідазолам, атропін та опіоїди можна застосовувати для премедикації перед швидкою послідовною індукцією та інтубацією1.
Під час інтубації голова пацієнта має перебувати в положенні «принюхування». Операційний стіл потрібно підняти в області голови, щоб гортань була розташована вище нижнього стравохідного сфінктера1,3.
Усім пацієнтам треба проводити преоксигенацію 100% киснем1.
Вентиляцію за допомогою маски традиційно не проводять перед інтубацією1.
У пацієнтів із високим ризиком регургітації потрібно розглянути декомпресію шлунка, проте вона не є обовʼязковою1.
Під час інтубації асистент має застосовувати тиск на перстнеподібний хрящ. Однак, якщо це ускладнює проведення процедури, тиск можна змістити чи послабити для полегшення інтубації трахеї1.
Пропофол у дозуванні 2 мг/кг є індукційним агентом, який найчастіше застосовують для швидкої послідовної індукції та інтубації1.
Сукцинілхолін 1–1,5 мг/кг забезпечує відмінні умови інтубації протягом 30–60 секунд1.
Фентаніл 1–3 мкг/кг за 3 хвилини до індукції потрібно ввести для зменшення реакції симпатичної нервової системи на інтубацію1.
ASA (American Society of Anesthesiologists) — Американське товариство анестезіологів.
SCCM (Society of Critical Care Medicine) — Товариство реанімаційної медицини .
- Rapid sequence induction and intubation (RSII) for anesthesia. Available at: https://www.uptodate.com/contents/rapid-sequence-induction-and-intubation-rsii-for-anesthesia?search=RSII&source=search_result&selectedTitle=1%7E90&usage_type=default&display_rank=1#H1078269059 (Last access: 06.09.2024).
- Apfelbaum J.L., Hagberg C.A., Connis R.T. et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2022; 136(1):31-81. DOI: 10.1097/ALN.0000000000004002
- Acquisto N., Mosier J., Bittner E. et. al. Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Critical Care Medicine. 2023 Oct; 51(10):1411–1430. DOI: 10.1097/CCM.0000000000006000
- Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Дипрофол® ЕДТА 2%. РП №UA/15942/01/02.
- Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Дипрофол® ЕДТА 1%. РП №UA/15942/01/01.
