Дані першої консультації від 3.04.2024

ІМТ = 38.8 кг/м².

Скарги: підвищений артеріальний тиск (до 200/140 мм.рт.ст.), значна задишка при фізичному навантаженні, поява набряків нижніх кінцівок. Болі стенокардитичного характеру заперечує. Храп із можливими зупинками дихання присутній.

Сім. анамнез: не обтяжений.

Лабораторні та інструментальні показники:

• Ліпідограма 17.02.24 (на фоні прийому розувастатин 10 мг): ХС 3,68 ммоль/л, ТГ 1,3 ммоль/л, ЛПВЩ 1,07 ммоль/л, ЛПНЩ 2,15 ммоль/л
• Глікований гемоглобін 5,7%; глюкоза 6,45, креатинін 88 мкмоль/л (ШКФ > 100), білірубін 7,6 мкмоль/л.

ЕхоКГ 02/2024: гипертензивне серце.

ЕКГ 20.02.24: ФП, нормосистолія. ЧШС ~ 85/хв. Косонисхідні депресії ST і негативні Т у I, aVL, V3-V6.

24-год холтер ЕКГ 20.02.24: ФП із сер ЧШС 95, рідкі поодинокі шлуночкові екстрасистоли.

SCORE2: 10-13% (відповідно від цифр тиску 160-180, на фоні розувастатину 10 мг).

Попередній діагноз:

1. ІХС: стенокардія напруги ІІ ФК. Кардіосклероз.

2. Гіпертонічна хвороба ІІ ст., 3 ст., ризик високий (ДД вторинна гіпертензія ДД резистентна гіпертензія).

3. Постійна форма фібриляції передсердь, нормо- тахісистолічна форма, давність невідома. CHA₂ DS₂ – VA – 2 б, HAS-BLED – 0 б.

4. СН стадія В із збереженою ФВ ЛШ (60%). Гіпердисліпопротеїнемія.

5. Порушення толерантності до вуглеводів?

6. Синдром обструктивного апное сну?

7. Ожиріння ІІ ст.

• Серцево-судинні фактори ризику: стаж куріння 20 років, припинив 20 років тому, метаболічний синдром.
• Враховуючи високі цифри АТ, які не знижуються на фоні одночасного прийому антигіпертензивних 1ї, 2їб 3ї і 4ї лінії терапії, а також кризи до 220/140 мм.рт.ст. не можна виключити вторинну артеріальну гіпертензію. Рекомендоване відповідне дообстеження (в першу чергу виключення СОАС, потім первинного альдостеронізму).
• В схемі попереднього призначення антигіпертензивних препаратів були відсутні тіазидоподібні/ петльові діуретики (петльовий діуретик був відмінений пацієнтом самостійно через вплив на якість життя), тому показаним є тіазидоподіюний діуретик (індапамід або хлорталідон). В дослідженні PATHWAY-2 для лікування резистентної гіпертензії був доведений спірнолактон, тому вбачається правомірним замінити призначений еплеренон на спіронолактон. Щодо блокатору альфа-адреноцепторів доксазозину, то він є альтернативою призначення бета-блокаторів. Проте, враховуючи необхідний контроль ритму на фоні ФП, бета-блокатори є більш доречними. До схеми постійного прийому необхідно додати антигіпертензивний засіб центральної дії моксонідин (фізіотенс).
• З огляду на молодий вік пацієнта та вибір на користь стратегії контролю ритму, необхідно розглянути можливість відновлення ритму та/або абляцію.
• Нормалізація ваги - це принциповий аспект, що значно вплине на нормалізацію артеріального тиску та утримання синусового ритму в разі його відновлення.
• При недостатньому контролі АТ і цукру,  а також в рамках серцевої недостатності із збереженою ФВЛШ, розглянути додавання емпагліфлозину або дапагліфлозину до схеми лікування.

Рекомендовано:

✅ Після консультації призначена терапія оптимально знизила цифри АТ (до 135/85 мм.рт.ст.), скарги зникли, тому пацієнт не пройшов призначене дообстеження і звертався я за повторною консультацією. Через 4 місяці пройшов полісомнографію, але СІПАП терапію та призначене лікування діакарбом не впровадив.

❗ В січні 2025 року, при виконанні планової ЕКГ для ТЦК був «наляканий» лікарем-терапевтом, що «має критичний передінфарктний стан» і має бути негайно госпіталізований. Скарг на той момент не було.

З цього приводу пацієнт знову звернувся до мене за повторною консультацією.

Дані другої консультації від 17.01.2025

Причина звернення: занепокоєння сімейного лікаря щодо записаної 15.01.25 ЕКГ. Самопочуття стабільне, на фоні рекомендованого мною лікування в квітні відмічає його значне покращення. Задишку/ біль в грудях в спокої/ при фізичному навантаженні заперечує. На фоні прийому спіронолактону непокоїть біль в сосках.

Поточна терапія: комбінований препарат: амлодипін 10 мг, індапамід 2,5 мг, периндоприл 10 мг ; бісопролол 10 мг, спіронолактон 50 мг, рівароксабан 20 мг, розувастатин 20 мг.

Дані останніх ЕКГ:

ЕКГ 20.02.24: Фібриляція пересердь, нормосистолія. ЧШС ~ 85/хв. Косонисхідні депресії ST і негативні зубці Т у I, aVL, V3-V6.

ЕКГ 15.01.25: ФП, нормосистолія. ЧШС ~ 75-100/хв. Негативний зубець Т у V4-V6; у відведеннях ІІ, III, aVF, І, aVL зубець Т на ізолінії.

ЕКГ 17.01.25: ФП, нормосистолія. ЧШС ~ 75-100/хв. Негативний зубець Т у І, aVL, V4-V6; у ІІ, III, aVF зубець Т на ізолінії.

•  Обидві ЕКГ (від 15.01.25 та 17.01.25), у порівнянні з попередньою від лютого 2024 року, демонструють значні покращення процесів реполяризації: на теперішній час відсутня косоносхідна депресія сегмента ST і глибоко негативні зубці Т у відведеннях V3-V6. Наразі спостерігаються лише негативні зубці Т у відведеннях V3-V4, глибина негативних зубців Т зменшилася.
• Враховуючи картину за даними ЕКГ, а також клінічну динаміку, відсутність будь-яких проявів стенокардії, значне покращення самопочуття на фоні лікування і задокументовані значення домашніх вимірювань артеріального тиску в межах норми (120-140/70-80 мм рт. ст.), можна зробити висновок, що перевантаження лівого шлуночка та можливі ознаки ішемії значно зменшилися на фоні оптимальної медикаментозної терапії, яку пацієнт приймає щоденно з квітня 2024 року.

• Рекомендоване дообстеження, запропоноване в попередній консультації - яке ще не було виконано - залишається актуальним. Щодо проведення рекомендованої попередньо інвазивної коронаровентрикулографії: враховуючи відсутність скарг та позитивну динаміку за ЕКГ на фоні оптимальної медикаментозної терапії, питання є дискусійним. 

  Перед прийняттям рішення доцільно провести функціональні методи обстеження, включаючи:

           • ехокардіографію у спокої

           • при можливості — стрес-ехокардіографію або КТ-ангіографію з підрахунком коронарного кальцію,

          • як мінімум — велоергометрію.

•     Пацієнт відмовляється від розгляду питання відновлення ритму.
•    З огляду на виникнення побічної дії на прийом спіронолактону 50 мг рекомендовано заміну на еплеренон 25 мг.
• Полісомнографія 08.04.24: Синдром обструктивного апное сну, важка форма (АНІ 72 зупинки дихання на годину. Хронічна нічна гіпоксемія, важка форма. СІПАП- терапія кожної ночі впродовж мінімум 5 годин. Діуремід (ацетазоламід) 250 мг 3 р/день тривало. Контрольна полісомнографія через 1 рік.
• Враховуючи призначення ацетазоламіду рекомендую замінити трипліксам 10/2,5/10 мг на бі-престаріум 10/10 + діуремід.

 Попередній діагноз:

1. ІХС: стенокардія напруги І ФК. Кардіосклероз.

2. Гіпертонічна хвороба ІІ ст., 3 ст., ризик високий (ДД вторинна гіпертензія на фоні синдрому обструктивного апное сну).

3. Постійна форма фібриляції передсердь, нормо- тахісистолічна форма, давність невідома. CHA₂ DS₂ – VAS_c – 1-2 б, HAS-BLED – 0 б.

4. СН стадія В із збереженою ФВ ЛШ (60%).

5. Гіпердисліпопротеїнемія.

6. Синдром обструктивного апное сну, важка форма (АНІ 72 зупинки дихання на годину. Хронічна нічна гіпоксемія, важка форма).

7. Порушення толерантності до вуглеводів?

8. Ожиріння ІІ ст.

Рекомендовано

Після проходження дообстеження послідувала ще одна консультація.

Консультація №3

Скарги: Періодичне відчуття задишки і та дивних відчуттів в області серці «наче не болить але «відчувається».

При пробіжці або при довготривалому рубанні дрів виникає задишка і пекучий біль в грудях.

Головокружіння може бути при різкому підйомі з ліжка.

ЕхоКГ 12/2024: виражена ГЛШ, більше МШП. ЛП 5,0. Нормальна ФВЛШ.

ЕхоКГ 11.02.25: верхівкова гіпертрофія 1,7 см. Макс градієнт ВТЛШ 26% (після 25 присідань).

МРТ серця 20.02.2025: картина асиметричної форми ГКМП з ознаками мінімальної обструкції виносного тракту лівого шлуночка (ВТЛШ0. ФВЛШ 57%. Міжшлуночкова перетинка (МШП) в передньо-септальному сегменті 1,5 мм, нижньо-септальні сегменти 1,3 см, бокова стінка 1,4 см, передня стінка 1 см, нижня стінка 1,4 см. Максимальна товщина субаортильної частини гіпертрофованого міокарду 2,25 см в систолу, 1,75 см в діастолу, протяжність участку в А3С 4,6 см.

ЕКГ 06.02.25: ФП, нормосистолія, негативні зубці Т V4-V6.

Холтер ЕКГ 72 год 25.02.2025 (на фоні прийому бісопролол 10 мг): сер ЧШС ФП 79/хв. Поодинокі ШЕ (742/72 год).

Коронароангіографія 14.02.25: інтактні судини.

Доплер судин шиї: стеноз ЗСА атеросклеротичною бляшкою 20%.

Лабораторні показники 2025 р.:

• Співвідношення альбумін до креатиніну <0,3.
• Креатинін 125.
• ШКФ 56 мл/хв/1,75 м2.
• HbA1c 5,5%.
• Ліпідограма 21.02.25 на фоні прийому розувастатин 10 мг: ХС 3,45 ммоль/л, ТГ 1,5 ммоль/л, ЛПВЩ 0,9 ммоль/л, ЛПНЩ 1,9 ммоль/л.

Діагноз:

1. Гіпертрофічна кардіоміопатія, асиметрична форма.

•   МРТ серця 20.02.2025: картина асиметричної форми ГКМП з ознаками мінімальної обструкції ВТЛШ. ФВЛШ 57%. МШП в передньо-септальному сегм. 1,5 мм, нижньо-септ. сегменті 1,3 см, бокова стінка 1,4 см, пер. ст. 1 см, нижня стінка 1,4 см. Макс. товщина субаортильної частини гіпертрофованого міокарду 2,25 см в систолу, 1.75 см в діастолу, протяжність участку в А3С 4,6 см).

•   ЕхоКГ із 25 присіданнями 11.02.25: немає осбтрукції LVOT (максимальний градієнт після 25 присідань 26 мм.рт.ст.).

•   Холтер ЕКГ 72 год 25.02.2025 (на фоні прийому бісопролол 10 мг): Рідка поодинока шлуночкова екстрасистолія.

•   Індивідуальний 5-річний ризик раптової серцевої смерті: 1,89% (низький).

 2. Гіпертонічна хвороба ІІ ст., 3 ст., ризик високий.

ДД вторинна гіпертензія на фоні синдрому обструктивного апное сну.

Серцево-судинні фактори ризику: стаж куріння 20 пачкороків (припинив 20 років тому), метаболічний синдром.

3. Постійна форма фібриляції передсердь, нормо- тахісистолічний варіант, давність невідома.

CHA₂ DS₂ – VAS_c – 1-2 б, HAS-BLED – 0 б.

4. КАГ 14.02.25: інтактні судини.

5. СН стадія В із збереженою ФВ ЛШ (60%).

6. Гіпердисліпопротеїнемія.

7. Синдром обструктивного апное сну, важка форма.

Полісомнографія 08/2024: АНІ 72 зупинки дихання на годину. Хронічна нічна гіпоксемія, важка форма.

8. Ожиріння ІІ ст.

9. Хронічна хвороба нирок ІІІ ст.

10. Нестенозуючий атеросклероз сонних артерій (20%).

Обгрунтування:

•  Після встановлення підозри на асиметричну гіпертрофічну кардіоміопатію за даними ЕхоКГ, а також на підставі персистенції негативних зубців Т на ЕКГ при інтактних коронарних судинах було рекомендовано проведення МРТ серця, де підтверджено діагноз ГКМП.
• Було виконано холтерівське моніторування ЕКГ для виключення значимої кількості шлуночкових екстрасистол або наявності шлуночкових тахікардій.
• Обструкція LVOT визначається як піковий градієнт тиску ≥ 30 мм.рт.ст. у спокої або під час фізіологічної провокації. Враховуючи майже пограничну обструкцію за даними ЕхоКГ, а також скарги на печіння в грудях та задишку при рубанні дрів і періодичне головокружіння, рекомендовано провести Стрес-ЕхоКГ із фізичним навантаженням (ВЕМ/тредміл).
• Фармакологічна провокація добутаміном не рекомендується, оскільки він не є фізіологічним і може погано переноситися.
• Доцільність дообстеження неодноразово і детально пояснена пацієнту і його доньці. Наразі пацієнт відмовляється від дообстеження.
• Після неодноразових розмов щодо користі утримання синусового ритму, на спробу відновлення ритму за допомогою процедури ізоляції легеневих вен згодні.
•  Наразі індивідуалізований 5-річний ризик РСС: 1,89% (низький). Рекомендовано щорічний перерахунок ризику раптової серцевої смерті.
•   Пан ХХХ має одну доньку, за даними ЕхоКГ від 2024 року ознак гіпертрофії в неї немає. При наявності онуків - рекомендовано контроль ЕхоКГ в них також.

Рекомендовано: