Післяпологові кровотечі: профілактика ускладнень
Дізнайтесь, як ефективно оцінювати ризики післяпологових кровотеч і вибирати профілактичні стратегії, спираючись на сучасні клінічні рекомендації та результати досліджень.
Післяпологові кровотечі: профілактика ускладнень
Післяпологові кровотечі (ППК) — одна з провідних причин материнської смертності, що становить майже 25% усіх летальних випадків у породіль¹.
Для зниження ризику масивної крововтрати та збереження життя й репродуктивного здоров’я жінки важливо регулярно оцінювати ризик ППК і впроваджувати профілактичні заходи, починаючи вже з антенатального періоду2.
Фактори ризику післяпологової кровотечі
Оцінювання ризику післяпологових кровотеч потрібно проводити на всіх етапах спостереження: в жіночій консультації, при госпіталізації до акушерського стаціонару, а також за наявності ускладнень у допологовий період або під час пологів².
Відшарування чи передлежання плаценти, багатоплідна вагітність, прееклампсія та гестаційна гіпертензія значно підвищують ризик післяпологової кровотечі. За наявності цих факторів вагітну необхідно скерувати на III рівень надання медичної допомоги2.
Інші фактори ризику ППК2:
Епізоди ППК в анамнезі
Ожиріння (ІМТ > 35)
Анемія (Hb < 90 г/л)
Ургентний або плановий кесарський розтин
Затримка плаценти
Медіолатеральна епізіотомія
Тривалі пологи (> 12 годин)
Макросомія (вага > 4 кг)
Під час оцінювання ризиків потрібно враховувати патогенетичні механізми ППК відповідно до правила «4Т» та їхні клінічні прояви2.
Фактори ризику ППК за правилом «4Т»2
| Патогенетичні порушення «4Т» | Етіологічні фактори | Клінічні фактори |
|---|---|---|
| Тонус Порушення скоротливої функції матки | Надмірне розтягнення матки |
|
| Виснаження скоротливої здатності міометрію |
| |
| Інфекційний процес |
| |
| Функціональні/анатомічні особливості матки |
| |
| Застосування ліків, що знижують тонус матки (токолітики, спазмолітики) |
| |
| Перерозтягнутий сечовий міхур | ||
| Тканина Затримка тканин у порожнині матки | Затримка частин посліду |
|
| Затримка згортків крові в порожнині матки | Атонія матки | |
| Травма Травми пологових шляхів | Розриви шийки матки, піхви, промежини |
|
| Травматичний розрив матки під час кесарського розтину |
| |
| Розрив матки | Оперована матка | |
| Розрив варикозних вен в області вульви | Несвоєчасне або некоректне проведення епізіотомії | |
| Тромбін Порушення коагуляції | Вроджені захворювання (гемофілія A, хвороба Віллебрандта), ППК в анамнезі |
|
Патологія, асоційована з вагітністю: ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура; тромбоцитопенія з тяжкою прееклампсією Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання: прееклампсія, антенатальна загибель плода, тяжка інфекція, відшарування плаценти, емболія амніотичною рідиною |
| |
| Лікування антикоагулянтами |
|
Профілактика післяпологових кровотеч
Профілактика післяпологових кровотеч потрібно розпочинати ще в антенатальному періоді й продовжувати до третього етапу пологів2,3.
В антенатальному періоді2:
Підтвердження групи крові та резус-фактора в усіх жінок при взятті на облік
Своєчасне виявлення та лікування анемії під час вагітності
Оцінювання виявлених факторів ризику та прийняття рішення щодо місця та часу розродження
На терміні вагітності 37–38 тижнів2:
Уточнення наявних факторів ризику, визначення ступеня ризику та дообстеження за показаннями
Створення плану розродження, а за наявності екстрагенітальної патології — консультація профільних спеціалістів
Під час пологів2:
Підготовка необхідних лікарських засобів, інфузійних розчинів, засобів крові для запобігання патологічній крововтраті
Раціональне ведення пологів:
- Уникнення необґрунтованого стимулювання пологів
- Забезпечення можливості партнерських пологів
- Ведення пологів за партограмою
- Відмова від призначення окситоцину без показань
- Своєчасна та адекватна терапія аномалій пологової діяльності Знеболення за потреби
- Заборона застосування методу Кристеллера в II періоді пологівЗа наявності факторів ризику післяпологової кровотечі — ведення II та III періодів пологів зі встановленим венозним катетером (G16-18) та активне ведення III періоду пологів
Дотримання техніки ручної допомоги під час пологів і техніки проведення акушерських операцій, використання сучасного шовного матеріалу, дбайливе ставлення до тканин
На ІІІ етапі пологів: після народження дитини3:
Для підвищення ефективності профілактики ППК у ІІІ періоді пологів Sentilhes L. та співавтори провели багатоцентрове рандомізоване плацебо-контрольоване подвійне сліпе дослідження з двома паралельними групами. Мета дослідження — оцінити ефективність додавання транексамової кислоти до утеротонічного засобу для профілактики ППК⁴.
Результати дослідження показали, що в пацієнток, які отримували транексамову кислоту, частота післяпологової кровотечі була нижчою порівняно з пацієнтками, які отримували плацебо⁴.
До того ж середня розрахункова крововтрата та перипологові зміни рівнів гемоглобіну і гематокриту були нижчими в групі транексамової кислоти, якщо порівнювати з групою плацебо4.
Ці результати узгоджуються з даними метааналізу та систематичного огляду рандомізованих контрольованих досліджень, проведених Alam A. та співавторами, які оцінювали профілактичне застосування транексамової кислоти під час вагінальних пологів і кесарського розтину¹.
Профілактичне застосування транексамової кислоти пов’язано зі зниженням частоти післяпологових кровотеч, об’єму середньої крововтрати, кількості переливань еритроцитарної маси та потреби в додаткових утеротонічних засобах. Важливо, що в пацієнток, які отримували транексамову кислоту, не було виявлено підвищеного ризику венозної тромбоемболії¹.
Основні тези
Оцінювання ризику післяпологових кровотеч потрібно проводити на всіх етапах спостереження: в жіночій консультації, при госпіталізації до акушерського стаціонару, а також за наявності ускладнень у допологовий період або під час пологів²
Відшарування чи передлежання плаценти, багатоплідна вагітність, прееклампсія та гестаційна гіпертензія значно підвищують ризик післяпологової кровотечі2
Профілактика післяпологових кровотеч має розпочинатися ще в антенатальному періоді й тривати до третього етапу пологів2,3
Профілактичне застосування транексамової кислоти пов’язано зі зниженням частоти післяпологових кровотеч, об’єму середньої крововтрати, кількості переливань еритроцитарної маси та потреби в додаткових утеротонічних засобах, без підвищення ризику венозної тромбоемболії1
Показаний для лікування кровотеч або ризику кровотеч при посиленні фібринолізу, менорагій і метрорагій, шлунково-кишкових кровотеч
Показаний для лікування кровотеч або ризику кровотеч при посиленні фібринолізу, менорагій і метрорагій, шлунково-кишкових кровотеч
Hb — гемоглобін
АТ — артеріальний тиск
в/в — внутрішньовенно
в/м — внутрішньом'язово
ІМТ — індекс маси тіла
МО — міжнародна одиниця
ППК — післяпологова кровотеча
УЗД — ультразвукове дослідження
1. Alam A., Choi S. Prophylacticuseof tranexamicacid
for postpartum bleeding outcomes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Transfusion Medicine Reviews. 2015. DOI: 10.1016/j.tmrv.2015.07.002
2. Клінічний протокол «Акушерські кровотечі». Наказ МОЗ України №205 від 24.03.2014.
3. FIGO Generic Postpartum Haemorrhage Protocol and Care Pathways. Available at: https://www.figo.org/sites/default/files/2022-04/FIGO%20generic%20protocols%20PPH%20%20April%202022.pdf (Last access: 30.10.2024).
4. Sentilhes L., Sénat M., Le Lous M. et al. Tranexamic Acid for the Prevention of Blood Loss after Cesarean Delivery. N Engl J Med. 2021; 384:1623–1634. DOI: 10.1056/NEJMoa2028788
