Випадок рецидивуючих синкопе нез’ясованої етіології
Розділ «Клінічні випадки» містить інформацію про клінічні випадки та інформацію про результати лікування, що надається практикуючими лікарями. Цей розділ створений виключно для лікарів, на основі їх реального досвіду з метою обміну професійним досвідом. Інформація, що міститься у цьому розділі, призначена тільки для інформаційних цілей. Користувачі повинні здійснювати свою професійну оцінку та дотримуватися належної практики надання медичної допомоги при застосуванні будь-якої інформації з цього сайту.
Якщо ви маєте випадок, який бажаєте запропонувати для майбутніх клінічних кейсів, будь ласка, зв’яжіться з нами. Ми відкриті до співпраці та обміну досвідом.
Авторка клінічного випадку
Опис клінічного випадку
Пацієнтка
Жінка, 65 років. Скарги на повторювані епізоди втрати свідомості, чітко пов’язані з різкими поворотами або запрокидуваннями голови. Епізоди виникали виключно за таких обставин, зокрема під час їзди на велосипеді на перехрестях доріг, коли для оцінки бокового руху необхідно було різко повертати голову
Анамнез
Протягом останніх кількох років у пацієнтки відзначаються повторювані епізоди раптової втрати свідомості
Епізоди виникають переважно під час різкого повороту або закидання голови, зокрема при необхідності швидко озирнутися вбік під час їзди на велосипеді.
Безпосередньо перед втратою свідомості вираженого продрому не відзначає - запаморочення, нудота, пітливість або відчуття жару відсутні
Втрата свідомості виникає раптово та має короткочасний характер, після відновлення свідомість прояснюється швидко, без тривалої сплутаності.
За останні роки частота епізодів поступово збільшилася
У період між нападами почувається задовільно. Епізоди не пов'язані з:
- Фізичним навантаженням
- Емоційним стресом
- Прийомом їжі
- Тривалим перебуванням у вертикальному положенні
За анамнезом, раніше подібних епізодів не було, симптоматика з'явилася у старшому віці
Сімейний анамнез: не обтяжений
Шкідливі звички: заперечує
Клінічні дані
- ІМТ - 30 кг/м2
- АТ 125/75 мм.рт.ст.
Поточне медикаментозне лікування: відсутнє.
Результати обстежень
Аналізи крові: електроліти і основні показники біохімії крові в нормі. Ліпідограма без значимої дисліпідемії
ЕКГ: ритм синусовий регулярний, ЧСС 67 уд./хв, без порушень де- і реполяризації
Ехокардіографія: варіант вікової норми
Холтер ЕКГ 24-години: синусовий ритм із середньою ЧСС 73 уд./хв. Значимих порушень ритму і провідності не виявлено
МРТ головного мозку та МР-ангіографія інтракраніальних і супрааортальних судин із контрастуванням: гострих ішемічних, запальних або об’ємних змін головного мозку не виявлено
Підтверджено анатомічний варіант розвитку судин заднього кола кровообігу:
- Апікально розташована базилярна артерія
- Фетальний тип кровопостачання справа
- Ліва хребтова артерія з функціональним завершенням у PICA
Ознак стенозів, тромбозів чи патологічного контрастування судин не виявлено.
Судинні зміни трактовані як вроджений анатомічний варіант без підтвердження гострої цереброваскулярної патології
Консультація невролога з дуплексним дослідженням вертебробазилярного басейну: ознак позиційно залежного гемодинамічно значущого порушення кровотоку при поворотах голови не виявлено
Кровотік у вертебробазилярному басейні збережений. Незважаючи на вроджену анатомічну асиметрію судин заднього кола кровообігу, ультразвукових ознак критичного зниження перфузії при поворотах голови не отримано.
Які диференційні діагнози Ви б розглядали? Яких обстежень ще не вистачає?
Попередній діагноз
Синкопе нез’ясованої етіології: ротаційний синдром хребтової артерії (Bow Hunter syndrome) з транзиторною вертебробазилярною недостатністю та синкопальними епізодами диференціювати із синдромом каротидного синусу із рецидивуючими синкопе
Оцінка та рекомендації
В Швейцарії, Німеччині, Австріі в консультативне заключення будь-якого спеціаліста обов’язково входить частина «Оцінка та рекомендації». В ній лікар наводить свої роздуми і обгрунтовує логіку своєї подальшої тактики
В цьому клінічному випадку ця частина могла бути б наступною:
Описаний анамнез дуже характерний для ротаційного синдрому хребтової артерії (Bow Hunter syndrome) - динамічної компресії/оклюзії хребтової артерії при повороті голови, що спричиняє транзиторну вертебробазилярну недостатність.
В заключенні невропатолога не зазначено, що цей синдром однозначно виключено. Як крок номер 1 - зв’язатися із невропатологом і уточнити.
Також не зрозуміло, чи було виконано під час МРТ головного мозку провокаційну ротацію голови. Кровотік у хребтових артеріях у нейтральному положенні та статична КТ-/МР-ангіографія може не виявити динамічну компресію
Відмінності механізмів синкопе
З огляду на чіткий зв'язок синкопальних епізодів із рухами голови/шиї та вік пацієнтки, виникла підозра на синдром каротидного синуса (СКС).
Відмінності механізмів синкопе:
Bow Hunter syndrome → поворот голови → динамічне порушення кровотоку по хребтовій артерії → вертебробазилярна ішемія
СКС → механічне подразнення каротидного синуса → брадикардія/асистолія або вазодепресія
Теоретичне підґрунтя СКС
Синкопе при синдрому каротидного синуса (СКС) - це рефлекторне непритомнення, пов’язане з гіперчутливістю каротидного синуса та провокується його механічним подразненням:
Поворотом або закиданням голови
Натисканням на передньобокову поверхню шиї
Тугим коміром, краваткою, ременем шолома
Голінням
Різкими рухами шиї
При цьому можуть виникати брадикардія/асистолія та/або значне падіння артеріального тиску, що й призводить до синкопе.
Форми СКС
Розрізняють дві форми СКС:
Спонтанний - непритомнення, яке природно виникає під час рухів голови/шиї або натискання на ділянку каротидного синуса
Індукований - непритомнення, яке відтворюється під час масажу каротидного синуса у процесі діагностичного тестування
Діагностика синдрому каротидного синуса
Діагноз каротидного синкопе встановлюють шляхом відтворення клінічного непритомнення під час масажу каротидного синуса, при цьому реакції класифікують як:
- Кардіоінгібіторна: асистолія >3 секунд або АВ-блокада
- Вазодепресорна: зниження систолічного артеріального тиску ≥50 мм.рт.ст.
- Змішана: наявні обидва компоненти
Методика масажу каротидного синуса
Масаж каротидного синуса (МКС) бажано проводити під безперервним ЕКГ- моніторингом та моніторингом артеріального тиску в режимі «удар за ударом»
- МКС полягає в ручному натисканні кінчиками другого, третього та четвертого пальців однієї руки в ділянці максимального пульсу каротидної артерії - між кутом нижньої щелепи та перснеподібним хрящем, по передньому краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза, при цьому обличчя пацієнта повернуте в протилежний бік
- Масаж проводять рухами вгору та вниз уздовж каротидної артерії спочатку з правого, а потім із лівого боку в положенні пацієнта лежачи на спині, а потім у вертикальному положенні, по 10 секунд у кожному положенні, щоб забезпечити можливість виникнення симптомів
- Інтервал між масажами має бути достатньо тривалим для відновлення частоти серцевих скорочень та артеріального тиску до вихідних значень
Таким чином, кожному пацієнту проводять до чотирьох масажів
Протипокази до проведення масажу каротидного синуса:
Шум над каротидною артерією при аускультації (перед проведенням МКС необхідно виконати аускультацію каротидних артерій. Якщо вислуховується каротидний шум, слід провести дуплексне сканування каротидних артерій, щоб виключити їх патологію)
Транзиторна ішемічна атака, інсульт або інфаркт міокарда протягом попередніх 3 місяців
Оцінка МКС
При виникненні шлуночкової паузи тривалістю >3 секунд та/або зниження систолічного АТ >50 мм.рт.ст. підтверджується гіперчутливість каротидного синуса
Гіперчутливість каротидного синуса є поширеною знахідкою у чоловіків старшого віку без непритомнень, сама по собі не є показанням до кардіостимуляції у пацієнтів без симптомів
Синдром непритомнення, пов’язаного з каротидним синусом, встановлюють тоді, коли спонтанні симптоми (непритомнення або переднепритомний стан) відтворюються на тлі брадикардії (зазвичай тривалістю >6 секунд) та/або гіпотензії
Ізольовану вазодепресорну форму визначають у разі, коли під час МКС відтворюються симптоми зі зниженням систолічного артеріального тиску щонайменше під час одного масажу, за відсутності асистолії ≥3 секунд
Лікування
Постійна кардіостимуляція є доцільною (клас IIa, рівень доказовості B) у пацієнтів із синдромом каротидного синуса, який має кардіоінгібіторний або змішаний характер, оскільки протягом періодів спостереження тривалістю до 5 років рецидиви непритомнення виникали рідше у пацієнтів, яким було встановлено кардіостимулятор, порівняно з пацієнтами без лікування
При ізольованому вазодепресорнрму СКС встановлення кардіостимулятора не рекомендовано, оскільки кардіостимуляція не усуває гіпотензивний компонент
Рекомендації пацієнтці
Кардіонейроабляція
А як щодо кардіонейроабляції спитаєте ви?
Кардіонейроабляції (абляція гангліонарних плексусів) - це ендокардіальна катетерна абляція вегетативних гангліїв передсердь, спрямована на послаблення постгангліонарного парасимпатичного впливу на синусовий та АВ-вузол; застосовується як терапія рефрактерного вазовагального (нейрокардіогенного) синкопе та функціональних брадиаритмій
Основні покази
Рефрактерна кардіоінгібіторна або змішана вазовагальна синкопа, особливо у молодших пацієнтів (~34-40 років) з частими рецидивами, резистентними до стандартної немедикаментозної терапії
Функціональна дисфункція синусового вузла та функціональна АВ-блокада без структурного захворювання провідної системи (нормальна внутрішня провідність, підтверджена електрофізіологічним дослідженням та позитивна атропінова проба)
Синдром каротидного синуса та функціональна брадиаритмія
Пацієнти з документованими паузами ≥3 с або позитивним тілт-тестом (head-up tilt test) при рецидивуючій синкопі
Важливо: доказова база спирається переважно на обсерваційні дослідження та реєстри, потужних плацебо-контрольованих досліджень поки бракує, а універсального інтрапроцедурного кінцевого критерію ефективності не встановлено
Тому кардіонейроабляція залишається процедурою для ретельно відібраних пацієнтів у спеціалізованих центрах, а не рутинною терапією першої лінії.
В нашому відділенні наразі виконано поки що всього дві кардіонейроабляції у молодих пацієнтів із рецидивуючими вазовагальними синкопе.
Виявляється, в українській мові слово «syncope» може бути середнього роду - «синкопе», а також жіночого - «синкопа»
ІМТ — індекс маси тіла
АТ — артеріальний тиск
ЕКГ — електрокардіограма
ЧСС — частота серцевих скорочень
МРТ — магнітно-резонансна томографія
МР-ангіографія — магнітно-резонансна ангіографія
PICA — задня нижня мозочкова артерія (posterior inferior cerebellar artery)
КТ — комп’ютерна томографія
СКС — синдром каротидного синуса
АВ — атріовентрикулярний
МКС — масаж каротидного синуса
