Менеджмент пацієнтів із кровотечами, які отримують антитромбоцитарну терапію (АТТ), потребує ретельного зважування ризиків. З одного боку, припинення АТТ може призвести до тромботичних ускладнень, а з іншого, продовження терапії після масивної кровотечі може збільшити ризик повторної кровотечі та смерті¹. Ураховуючи ці ризики, варто дотримуватися детального алгоритму дій у різних клінічних ситуаціях, щоб оптимізувати лікування та знизити потенційні негативні наслідки для пацієнтів.

Рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC) щодо контролю кровотеч на фоні ПАТТ

Пацієнти з геморагічними ускладненнями на фоні подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТТ) є складною групою, оскільки вибір між припиненням або продовженням ПАТТ залежить від оцінки ішемічних ризиків проти ризиків повторної чи тривалої кровотечі. В окремих випадках необхідно розглянути коригування дози, типу та тривалості ПАТT².

Деескалація ПАТТ до клопідогрелю

У ESC у деяких випадках рекомендують провести деескалацію, тобто зниження інтенсивності ПАТТ, у межах групи інгібіторів P2Y₁₂-рецепторів, а саме перехід від застосування потужніших представників, як-от прасугрель і тикагрелор, до менш потужних — клопідогрелю.

Хоча тикагрелор і прасугрель демонструють більше зниження ризику ішемії порівняно з клопідогрелем у пацієнтів із гострим коронарним синдромом (ГКС), вони ж часто пов’язані з більшим ризиком кровотеч. Таку заміну рекомендовано пацієнтам із легкою, середньою або сильною кровотечею та пацієнтам із ГКС, її спрямовано на досягнення оптимального балансу між зниженням ризику ішемії та мінімізацією ризику кровотеч і побічних реакцій, а саме задишки^2,4.

Загальні рекомендації щодо АТТ після кровотечі

Поєднання надвисокого тромботичного та надвисокого геморагічного ризиків у пацієнта з кровотечею є найскладнішим варіантом щодо вибору лікувальної стратегії¹.

Тому рекомендовано розглянути можливість відновлення пероральної АТТ у всіх випадках, де є чіткі показання, навіть у разі масивної кровотечі (за винятком небезпечної для життя внутрішньочерепної або екстракраніальної кровотечі)¹.

У Європейському товаристві кардіологів також пропонують універсальний алгоритм дій після кровотеч, заснований на індивідуальному аналізі тромботичного та геморагічного ризику для кожного пацієнта¹:

Тактика зниження ризику геморагічних ускладнень

Ризик розвитку кровотечі в пацієнтів, які проходять ПАТТ, зростає пропорційно до тривалості терапії як протягом першого року, так і в довгостроковій перспективі. Персоналізація лікування є ключовим фактором, що допомагає знизити ризик геморагічних ускладнень, і включає²:

Фактори ризику кровотеч при застосуванні АТТ згідно з рекомендаціями ESC та Європейської асоціації кардіоторакальної хірургії (EACTS)⁴:

Ідеться про шкалу DAPT (Dual antiplatelet therapy), за якою оцінюють ризики та переваги від застосування ПАТТ, та шкалу PRECISE-DAPT (PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy) — шкалу прогнозування ризику геморагічних ускладнень у пацієнтів після коронарного стентування та призначення ПАТТ².

Основні тези

_{DAPT (Dual antiplatelet therapy) — подвійна антитромбоцитарна терапія
ESC (European Society of Cardiology) — Європейське товариство кардіологів
PRECISE-DAPT (PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy) — шкала прогнозування ризику геморагічних ускладнень у пацієнтів після коронарного стентування та призначення ПАТТ
АТТ — антитромбоцитарна терапія
ГКС — гострий коронарний синдром
ЗСН — застійна серцева недостатність
ІПП — інгібітори протонної помпи
ІМ — інфаркт міокарда
НПЗЗ — нестероїдний протизапальний засіб
ПАТТ — подвійна антитромбоцитарна терапія
ПКВ — перкутанне коронарне втручання
САТ — систолічний артеріальний тиск
ФВЛШ — фракція викиду лівого шлуночка
ФРД-15 — фактор росту та диференціювання 15}