Лікування ендометріозу: який підхід вибрати?
Універсальних лікарських засобів немає. Тому необхідна розробка плану довгострокового ведення пацієнтів з максимальним використанням…


Лікування ендометріозу: який підхід вибрати?
Універсальних лікарських засобів, які повністю виліковують ендометріоз, немає. Тому необхідна розробка плану довгострокового ведення пацієнтів із максимальним використанням медикаментозного лікування для запобігання повторним хірургічним втручанням. Терапія має тривати до віку менопаузи або поки не настане вагітність, якщо вона бажана1.
Оскільки пов’язаний з ендометріозом біль має змішаний фенотип, він потребує персоналізованого, міждисциплінарного підходу, що може включати анальгетики, гормональне й негормональне лікування, хірургічну абляцію/висічення уражень та немедикаментозну терапію або їх комбінацію2.

Розмова гінеколога та хірурга про переваги дієногесту в боротьбі з ендометріозом з огляду на патологічні процеси, що відбуваються при цьому захворюванні. Дізнайтеся, який дієногест рекомендують провідні спеціалісти.
Консервативні методи
Терапія першої лінії згідно з настановою ESHRE 2022 р.:
Пероральні прогестини
Рекомендовані для зменшення болю при ендометріозі3.
Прогестини безпосередньо впливають на ендометріоїдні вогнища, зумовлюючи децидуалізацію клітин строми та секреторну трансформацію епітеліальних клітин ендометрія, що призводить до атрофії при застосуванні їх у безперервному режимі. Пригнічення овуляції на фоні прийому прогестинів дає змогу знизити ризики рецидивів ендометріозу та зберегти вже до цього знижений оваріальний резерв у пацієнток із відстроченими репродуктивними планами1.
Як лікування першої лінії слід розглядати монотерапію одним із традиційних прогестинів1:
НПЗЗ
Можуть бути запропоновані (як окремо, так і у поєднанні з іншими методами лікування) для зменшення болю, пов’язаного з ендометріозом3.
Внутрішньоматкова система з левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС)
Рекомендована для зменшення болю при ендометріозі3.
Комбіновані оральні контрацептиви (КОК)
Рекомендовані для зменшення асоційованої з ендометріозом диспареунії, дисменореї та неменструального болю3.
Призначення підліткам із тазовим болем без підтвердження ендометріозу може призводити до ще більшого відстрочення часу діагностування захворювання. Недостатньо даних про можливий вплив естрогенового компонента у складі КОК на перебіг захворювання1
Друга лінія терапії3
Агоністи гонадотропін-рилізинг гормону (аГнРГ)
Рекомендовані для зменшення болю, пов’язаного з ендометріозом, хоча докази щодо дозування або тривалості лікування обмежені3.
Застосування супроводжується симптомами дефіциту естрогенів: припливами жару, сухістю у піхві, зниженням лібідо. Прийом аГнРГ може призвести до ятрогенного зниження мінеральної щільності кісткової тканини у зв’язку з дефіцитом естрогенів, що підвищує ризик остеопорозу, обмежує термін застосування аГнРГ до 6 місяців та потребує терапії «прикриття» естрогенами1
Інгібітори ароматази
Для лікування болю, стійкого до іншого медикаментозного або хірургічного лікування. Можуть призначатися в комбінації з пероральними контрацептивами, прогестагенами та аГнРГ3.
Хірургічне лікування
Згідно з настановою ESHRE 2022 р.3
рекомендовано пропонувати хірургічне втручання як один із варіантів зменшення болю, пов’язаного з ендометріозом
Проводиться в таких випадках1:
- При стійкому тазовому болю на фоні недостатньої ефективної медикаментозної терапії та за наявності протипоказань до неї
- У разі гострого захворювання придатків матки (розрив кісти яєчника, перекрут придатків)
- При тяжкому глибокому інфільтративному ендометріозі з ураженням кишечника, сечового міхура, сечоводів, тазових нервів
- За наявності або підозри на ендометріому яєчника діаметром понад 3 см
- За наявності стійкого безпліддя при неуточненому діагнозі
Хірургічне лікування рекомендоване у разі виявлення ендометріозу під час лапароскопії у пацієнток із тазовим болем і (або) безпліддям, оскільки цей метод («побачити й пролікувати») дає змогу ефективно зменшити біль, пов’язаний з ендометріозом, а також покращити репродуктивні результати як у природньому циклі, так і при застосуванні ДРТ.
Головна мета терапії — це максимальне використання медикаментозного лікування для запобігання повторних хірургічних втручань1.
Дієногест — перша лінія терапії ендометріозу
Згідно з сучасними протоколами одним із засобів першої лінії лікування ендометріозу є дієногест1,3.
Дієногест — це селективний пероральний прогестаген IV покоління4. Він має потужну антипроліферативну дію, спрямовану на ендометрій, а також антиангіогенний, протизапальний та імуномоделюючий ефект1.
До переваг цього прогестину належать1:
Особливий механізм блокади овуляції, спрямований на апоптоз гранульозних клітин зростаючого фолікула
Слабкий центральний ефект (інгібування рівня ФСГ і ЛГ)
Помірне зниження продукції естрадіолу, рівень якого знаходиться в межах терапевтичного вікна, що дає змогу уникнути розвитку симптомів естрогенного дефіциту при збереженні вираженого антипроліферативного ефекту
Щоденна доза дієногесту 2 мг упродовж 65 тижнів забезпечує прогресуюче зменшення інтенсивності больових проявів захворювання, покращення якості життя пацієнток та відсутність у них клінічної симптоматики ще впродовж 6 місяців після припинення лікування1.
Основні тези
Ведення пацієнток з ендометріозом потребує розробки плану довгострокового лікування з максимальним використанням медикаментозних методів1
Лікування може включати анальгетики, гормональне та негормональне лікування, хірургічні методи або їх комбінацію1-3
Як лікування першої лінії слід розглядати монотерапію одним із традиційних прогестинів, наприклад дієногестом1
Дієногест, діюча речовина лікарського засобу Маріта5, забезпечує прогресуюче зменшення болю, покращення якості життя та ремісію впродовж 6 місяців1
Лікарський засіб Маріта застосовують у дозі 2 мг (1 таблетка) щоденно без перерви впродовж 65 днів1,5

Прогресуюче зменшення інтенсивності больових проявів1
Покращення якості життя1
Потужна антипроліферативна дія, спрямована на ендометрій1
Стійка ремісія впродовж 6 місяців після припинення лікування1
Можливість довготривалого прийому (до 65 тижнів)1
ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) — Європейська асоціація репродукції людини та ембріології
аГнРГ — агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону
ДРТ — допоміжні репродуктивні технології
КОК — комбіновані оральні контрацептиви
ЛГ — лютеїнізуючий гормон
ЛНГ-ВМС — внутрішньоматкова система з левоноргестрелом
НПЗЗ — нестероїдний протизапальний засіб
ФСГ — фолікулостимулюючий гормон
- Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Тактика ведення пацієнток з генітальним ендометріозом. Наказ МОЗ України №319 від 06.04.2016.
- Horne A.W., Missmer S.A. Pathophysiology, diagnosis, and management of endometriosis. BMJ. 2022; 379:e070750. DOI: 10.1136/bmj-2022-070750
- Becker C.M., Bokor A., Heikinheimo O. et al.; ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022; 2022(2):hoac009. DOI: 10.1093/hropen/hoac009
- Sasagawa S., Shimizu Y., Kami H. et al. Dienogest is a selective progesterone receptor agonist in transactivation analysis with potent oral endometrial activity due to its efficient pharmacokinetic profile. Steroids. 2008; 73(2):222-31. DOI: 10.1016/j.steroids.2007
- Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Маріта, таблетки по 2 мг. РП №UA/18865/01/01. Наказ МОЗ України №1605 від 30.07.2021.