Оксана Юріївна Молода
Авторка медичних матеріалів
Сімейна лікарка, фтизіопульмонолог
При веденні пацієнтів з важким перебігом негоспітальної пневмонії, згідно стратегії Американського торакального товариства, пропонується комплексний підхід, орієнтований на стратифікацію пацієнтів за ступенем важкості, правильний вибір антибактеріальної терапії та моніторинг ефективності лікування.
Оцінка стану та стратифікація пацієнтів
ATS/IDSA рекомендують використовувати критерії, як-от шкали CURB-65 або PSI (Pneumonia Severity Index), для оцінки важкості пневмонії. Вони допомагають визначити, чи пацієнт потребує госпіталізації, і чи його стан є настільки критичним, що слід розглянути інтенсивну терапію.
CURB-65 включає 5 факторів, кожен з яких оцінюється в 1 бал.
Підвищення рівня сечовини
Знижений артеріальний тиск
Шкала PSI (Pneumonia Severity Index) — це клінічний інструмент, який допомагає лікарям оцінити ступінь тяжкості пневмонії у пацієнтів і прийняти рішення щодо того, чи потрібно госпіталізувати пацієнта або можна проводити лікування амбулаторно.
Ця шкала, розроблена в 1997 році, широко використовується у медичній практиці, оскільки враховує різноманітні клінічні фактори, які можуть впливати на перебіг пневмонії.
Шкала PSI побудована на основі п’яти груп ризику, і кожна група вказує на певний рівень тяжкості захворювання. Чим вище бал, тим вищий ризик ускладнень і летальності.
Після підрахунку загальної кількості балів пацієнт потрапляє в одну з п'яти категорій ризику, що визначають тяжкість захворювання і подальшу тактику лікування:
I клас: Бал ≤ 50. Низький ризик летальності (0,1-0,4%). Лікування амбулаторне.
II клас: Бал 51-70. Низький ризик летальності (0,6-0,7%). Лікування зазвичай амбулаторне.
III клас: Бал 71-90. Середній ризик летальності (0,9-2,8%). Можливе амбулаторне лікування або короткочасна госпіталізація для моніторингу.
IV клас: Бал 91-130. Високий ризик летальності (8,2-9,3%). Рекомендована госпіталізація.
V клас: Бал > 130. Дуже високий ризик летальності (27-31%). Необхідна негайна госпіталізація, часто в інтенсивну терапію.
PSI є надійним методом для класифікації пацієнтів із пневмонією, однак він має і свої обмеження:
складність використання в умовах швидкої допомоги
може переоцінювати ризик у літніх пацієнтів
Призначення антибактеріальної терапії
Для пацієнтів з важким перебігом пневмонії ATS/IDSA пропонує комбінаційну антибактеріальну терапію, оскільки вона показала кращі результати у важких випадках.
Основні рекомендації включають:
Бета-лактам + макролід або респіраторний фторхінолон. Така комбінація ефективна проти широкого спектру патогенів, зокрема Streptococcus pneumoniae та атипових збудників, таких як Mycoplasma pneumoniae.
Для пацієнтів з високим ризиком інфекцій, спричинених Pseudomonas aeruginosa, слід включити антибіотики, активні проти псевдомонад, наприклад, піперацилін-тазобактам або меропенем.
Важливо проводити регулярну оцінку ефективності лікування (через 48-72 години) та враховувати динаміку стану пацієнта. Якщо немає покращень, слід повторно оцінити діагноз і розглянути можливість зміни антибактеріальної терапії, враховуючи можливість інфекцій, спричинених резистентними збудниками.
Оцінка ефективності терапії та корекція лікування
Важливо проводити регулярну оцінку ефективності лікування (через 48-72 години) та враховувати динаміку стану пацієнта. Якщо немає покращень, слід повторно оцінити діагноз і розглянути можливість зміни антибактеріальної терапії, враховуючи можливість інфекцій, спричинених резистентними збудниками.
Превентивні заходи та вакцинація
ATS/IDSA також підкреслюють важливість профілактики через вакцинацію (проти грипу та пневмококової інфекції), що значно знижує ризик негоспітальної пневмонії, особливо у пацієнтів групи ризику.
