Оновлення рекомендацій щодо лікування оніхомікозу в дорослих
Коли гриби зазіхають на нігті пацієнта, час доказовій медицині втрутитись у процес. Про актуальні методи діагностики та лікування оніхомікозу читайте тут
![](/images/bglogin.jpg)
Оновлення рекомендацій щодо лікування оніхомікозу в дорослих
Самолікування протигрибковими лаками для нігтів посідає значне місце в житті пацієнтів із оніхомікозом завдяки їх доступності та поширеності патології, що зростає1. Грибкова інфекція становить понад 50% усіх захворювань нігтів2. Особливо часто страждають літні пацієнти з причини уповільненого росту нігтів і наявності супутніх захворювань. Ця тенденція актуалізує потребу в адекватних рекомендаціях щодо діагностики та терапії оніхомікозу1.
Нещодавно Німецьке дерматологічне товариство (DDG) опублікувало настанову «Оніхомікоз»3. У чому полягає оптимальне лікування захворювання? Ознайомимося з порадами європейських колег.
Діагностичні підходи при оніхомікозі
Для виявлення грибів на нігтях рекомендовано молекулярний метод за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. Він не є обов’язковим, але вартий уваги завдяки своїй високій чутливості та специфічності3. При діагностиці потрібно звернути увагу на декілька таких клінічних ознак4:
Оніхолізис
Піднігтьовий гіперкератоз
Потовщення та крихкість нігтьової пластини
Зміна кольору нігтя
За наявності одного або кількох із цих проявів, особливо супутнього мікозу стоп, гістопатологічний аналіз, тест із гідроксидом калію та інші методи також можуть допомогти виявити гриби. Під час отримання зразків для вивчення рекомендують робити забір із найпроксимальнішої ділянки ураженого нігтя1,3. Для цього варто використати кюретку діаметром 2 мм або підйомник для нігтів4.
За площею ураження оніхомікоз можна класифікувати як легкий — 20%, помірний — 20-60% або важкий — >60%.
Ураження матриксу, товщина нігтя великого пальця ноги понад 3 мм, інфікування більш ніж 3 нігтів та їх повна дистрофія є критеріями важкого оніхомікозу4.
Що нового в терапії оніхомікозів?
Легкі або помірно виражені інфекції нігтів, при яких матрикс нігтя не уражено, можна лікувати місцево антимікотичними лаками. Наприклад, водостійким акриловим розчином із активним інгредієнтом аморолфіном3.
У настанові рекомендують також лак на основі спеціальної технології з активним інгредієнтом циклопіроксом або ж P-3051. У ньому протигрибковий компонент поєднано з водорозчинним біополімером гідроксипропілхітозаном, який забезпечує кращий транспорт і вивільнення активного інгредієнта. Це можливо завдяки зв’язуванню останнього з кератином нігтя. На відміну від аморолфіну перевагою цієї технології є також висока біосумісність розчинів зі шкірою навколо нігтя. З огляду на це лак можна наносити на залишки нігтя або нігтьове ложе, особливо після атравматичного видалення нігтя3.
Кератоліз сечовиною 40% під оклюзією сьогодні є усталеним методом атравматичного видалення нігтя. У настанові рекомендовано цю процедуру лише як допоміжний захід перед антимікотичним лікуванням оніхомікозу для зменшення гіперкератозного матеріалу3.
Хірургічне видалення уражених нігтів тепер вважають застарілим і більше не рекомендують до застосування, адже3:
Це болісно
Заважає пацієнтові працювати
Може призвести до незворотного пошкодження нігтьового ложа з подальшою оніходистрофією
Видалення мікотично змінених ділянок нігтя шляхом фрезерування позитивно діє на процес загоєння. Фрезерування нігтів особливо рекомендують у разі місцевої монотерапії антимікотичними лаками. Воно може досягати нігтьових порожнин, які часто мають особливо високу концентрацію грибів. Процедура сприяє успіху терапії3.
Чи змінилося щось у системній терапії оніхомікозів?
Інфікований матрикс нігтя або ураження середнього та важкого ступенів потребують застосування пероральних лікарських засобів (ЛЗ). Варто проводити комбіновану терапію разом із місцевим антимікотиком з огляду на синергічний ефект3.
Тербінафін є ЛЗ вибору через його добру фунгіцидну та фунгістатичну ефективність. У клінічних спостереженнях він не відрізнявся ані ризиком побічних ефектів, ані кількістю рецидивів від інших азольних протигрибкових ЛЗ3.
Іншими інгібіторами ергостеролу залишаються переважно фунгістатичні азоли, такі як ітраконазол3. У цьому питанні автори згодні з колегами із Британської асоціації дерматологів. У 2014 році ті назвали тербінафін та ітраконазол ЛЗ першої лінії в боротьбі з дерматофітним оніхомікозом5.
Як альтернативу ітраконазолу автори настанови рекомендують SUBA-ітраконазол (S-ITZ)1. Він з’явився у відповідь на запит щодо покращення біодоступності звичайного ітраконазолу та нещодавно був ліцензований FDA та TGA6.
S-ITZ — це форма, що містить тверду дисперсію ITZ у рН-залежній полімерній матриці для посилення всмоктування в кишечнику, а отже, підвищення біодоступності. У дослідженні Lindsay J. та співавтори вивчали нову формулу під час профілактики грибкового захворювання. Вони порівнювали її біодоступність зі звичайним ITZ у пацієнтів, які проходили через трансплантацію гемопоетичних клітин. Капсульний S-ITZ швидше досягав терапевтичних рівнів та був пов’язаний із меншою непереносимістю ШКТ при однаковому дозуванні — 200 мг на добу.
SUBA-ітраконазол є альтернативою традиційному ітраконазолу, але ще потребує подальших досліджень6
Практичні поради щодо терапії оніхомікозів у дорослих згідно з рекомендаціями DDG 2023 року
У формі зручної таблиці автори настанови узагальнили ключові терапевтичні рекомендації та вказівки щодо схем дозування3
В Українському протоколі з надання медичної допомоги пацієнтам із дерматофітією нігтів також рекомендують застосування ітраконазолу та тербінафіну як системної терапії7
Основні тези
Тербінафін та ітраконазол — ЛЗ першої лінії в боротьбі з дерматофітним оніхомікозом4
При інфікованому матриксі нігтя або ураженні середнього та важкого ступенів варто проводити комбіноване лікування пероральними та місцевими ЛЗ із огляду на синергічний ефект1
Полімеразна ланцюгова реакція1, гістопатологічний аналіз, тест із гідроксидом калію та інші методи рекомендовано для виявлення гриба3
Кератоліз сечовиною 40% під оклюзією застосовувати лише як допоміжний захід перед лікуванням оніхомікозу1
Фрезерування нігтів сприяє успіху місцевої терапії1
Показаний для:
Вульвовагінальний кандидоз, Висівкоподібний лишай, Дерматомікози, чутливі до ітраконазолу, Оніхомікози, спричинені дерматофітами та/або дріжджами.
Показаний при грибкових інфекціях шкіри та нігтів, спричинених Trichophyton (наприклад, T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum, T. violaceum), Microsporum canis та Epidermophyton floccosum; стригучому лишаї, оніхомікозі...
*off-label — застосування не за призначенням.
DDG — Німецьке дерматологічне товариство
FDA — Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів (США)
ITZ — ітраконазол
SUBA — супербіодоступний
TGA — Адміністрація терапевтичних товарів (Австралія)
ЛЗ — лікарський засіб
ШКТ — шлунково-кишковий тракт
- Mayser P., Niehaus M. Onychomycosis guideline update. Evid Self Med. 2023; 3:230001. DOI:10.52778/efsm.23.0001
- Fungal nail infections. Available at: https://dermnetnz.org/topics/fungal-nail-infections (Last access: 27.11.23).
- Nenoff P. et al. S1 Guideline onychomycosis. 2023; 21(6):678-692.
- Elewski B., Hodge B. Recommendations for the Treatment of Toenail Onychomycosis. J Drugs Dermatol. 2021; 20(10):1076-1084. DOI:10.36849/JDD.6291
- Onychomycosis Guidelines. Available at: https://emedicine.medscape.com/article/1105828-guidelines (Last access: 24.11.23).
- Lindsay J. et al. SUBA-Itraconazole for Primary Antifungal Prophylaxis After Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation. Open Forum Infect Dis. 2021; 8(11):ofab502. DOI:10.1093/ofid/ofab502
- Протокол надання медичної допомоги хворим на дерматофітію нігтів. Наказ МОЗ України №312 від 08.05.2009.
РП № UA/2959/01/01. Наказ МОЗ України 23.01.2020 № 149. Зміни внесено. Наказ МОЗ України 26.01.2024 № 131.
РП UA/2714/02/01. Наказ МОЗ України № 630 від 06.03.2020. Зміни внесено. Наказ МОЗ України № 2970 від 22.12.2020.
РП № UA/2714/03/01. Наказ МОЗ України 14.11.2019 № 2283. Зміни внесено. Наказ МОЗ України 26.05.2020 № 1250.
РП UA/2714/01/01. Наказ МОЗ України 21.11.2019 № 2319. Зміни внесено. Наказ МОЗ України 20.01.2021 № 90.