Самолікування протигрибковими лаками для нігтів посідає значне місце в житті пацієнтів із оніхомікозом завдяки їх доступності та поширеності патології, що зростає¹. Грибкова інфекція становить понад 50% усіх захворювань нігтів². Особливо часто страждають літні пацієнти з причини уповільненого росту нігтів і наявності супутніх захворювань. Ця тенденція актуалізує потребу в адекватних рекомендаціях щодо діагностики та терапії оніхомікозу¹.

Нещодавно Німецьке дерматологічне товариство (DDG) опублікувало настанову «Оніхомікоз»³. У чому полягає оптимальне лікування захворювання? Ознайомимося з порадами європейських колег.

Діагностичні підходи при оніхомікозі

Для виявлення грибів на нігтях рекомендовано молекулярний метод за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. Він не є обов’язковим, але вартий уваги завдяки своїй високій чутливості та специфічності³. При діагностиці потрібно звернути увагу на декілька таких клінічних ознак⁴:

За наявності одного або кількох із цих проявів, особливо супутнього мікозу стоп, гістопатологічний аналіз, тест із гідроксидом калію та інші методи також можуть допомогти виявити гриби. Під час отримання зразків для вивчення рекомендують робити забір із найпроксимальнішої ділянки ураженого нігтя^1,3. Для цього варто використати кюретку діаметром 2 мм або підйомник для нігтів⁴.

За площею ураження оніхомікоз можна класифікувати як легкий — 20%, помірний — 20-60% або важкий — >60%.

Ураження матриксу, товщина нігтя великого пальця ноги понад 3 мм, інфікування більш ніж 3 нігтів та їх повна дистрофія є критеріями важкого оніхомікозу⁴.

Що нового в терапії оніхомікозів?

Легкі або помірно виражені інфекції нігтів, при яких матрикс нігтя не уражено, можна лікувати місцево антимікотичними лаками. Наприклад, водостійким акриловим розчином із активним інгредієнтом аморолфіном³.

У настанові рекомендують також лак на основі спеціальної технології з активним інгредієнтом циклопіроксом або ж P-3051. У ньому протигрибковий компонент поєднано з водорозчинним біополімером гідроксипропілхітозаном, який забезпечує кращий транспорт і вивільнення активного інгредієнта. Це можливо завдяки зв’язуванню останнього з кератином нігтя. На відміну від аморолфіну перевагою цієї технології є також висока біосумісність розчинів зі шкірою навколо нігтя. З огляду на це лак можна наносити на залишки нігтя або нігтьове ложе, особливо після атравматичного видалення нігтя³.

Кератоліз сечовиною 40% під оклюзією сьогодні є усталеним методом атравматичного видалення нігтя. У настанові рекомендовано цю процедуру лише як допоміжний захід перед антимікотичним лікуванням оніхомікозу для зменшення гіперкератозного матеріалу³.

Хірургічне видалення уражених нігтів тепер вважають застарілим і більше не рекомендують до застосування, адже³:

Видалення мікотично змінених ділянок нігтя шляхом фрезерування позитивно діє на процес загоєння. Фрезерування нігтів особливо рекомендують у разі місцевої монотерапії антимікотичними лаками. Воно може досягати нігтьових порожнин, які часто мають особливо високу концентрацію грибів. Процедура сприяє успіху терапії³.

Чи змінилося щось у системній терапії оніхомікозів?

Інфікований матрикс нігтя або ураження середнього та важкого ступенів потребують застосування пероральних лікарських засобів (ЛЗ). Варто проводити комбіновану терапію разом із місцевим антимікотиком з огляду на синергічний ефект³.

Тербінафін є ЛЗ вибору через його добру фунгіцидну та фунгістатичну ефективність. У клінічних спостереженнях він не відрізнявся ані ризиком побічних ефектів, ані кількістю рецидивів від інших азольних протигрибкових ЛЗ³.

Іншими інгібіторами ергостеролу залишаються переважно фунгістатичні азоли, такі як ітраконазол³. У цьому питанні автори згодні з колегами із Британської асоціації дерматологів. У 2014 році ті назвали тербінафін та ітраконазол ЛЗ першої лінії в боротьбі з дерматофітним оніхомікозом⁵.

Як альтернативу ітраконазолу автори настанови рекомендують SUBA-ітраконазол (S-ITZ)¹. Він з’явився у відповідь на запит щодо покращення біодоступності звичайного ітраконазолу та нещодавно був ліцензований FDA та TGA⁶.

S-ITZ — це форма, що містить тверду дисперсію ITZ у рН-залежній полімерній матриці для посилення всмоктування в кишечнику, а отже, підвищення біодоступності. У дослідженні Lindsay J. та співавтори вивчали нову формулу під час профілактики грибкового захворювання. Вони порівнювали її біодоступність зі звичайним ITZ у пацієнтів, які проходили через трансплантацію гемопоетичних клітин. Капсульний S-ITZ швидше досягав терапевтичних рівнів та був пов’язаний із меншою непереносимістю ШКТ при однаковому дозуванні — 200 мг на добу. 

Практичні поради щодо терапії оніхомікозів у дорослих згідно з рекомендаціями DDG 2023 року

У формі зручної таблиці автори настанови узагальнили ключові терапевтичні рекомендації та вказівки щодо схем дозування³

В Українському протоколі з надання медичної допомоги пацієнтам із дерматофітією нігтів також рекомендують застосування ітраконазолу та тербінафіну як системної терапії⁷

Основні тези

_{^*off-label — застосування не за призначенням.
DDG — Німецьке дерматологічне товариство
FDA — Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів (США)
ITZ — ітраконазол
SUBA — супербіодоступний
TGA — Адміністрація терапевтичних товарів (Австралія)
ЛЗ — лікарський засіб
ШКТ — шлунково-кишковий тракт}