Периопераційна інфузійна терапія: вибір стратегії для великих операцій
Як вибрати оптимальну періопераційну інфузійну стратегію згідно з концепцією прискореного відновлення ERAS для пацієнтів, яким планують велике оперативне втручання
Периопераційна інфузійна терапія: вибір стратегії для великих операцій
Метою периопераційної інфузійної терапії є підтримання нормоволемії протягом усього періоду хірургічного втручання, що забезпечує адекватну перфузію тканин. Як гіповолемія, так і гіперволемія асоціюються з підвищеним ризиком післяопераційних ускладнень, тоді як вибір оптимальної інфузійної стратегії значно покращує периопераційні результати пацієнтів1,2.
Традиційно інфузійна терапія передбачала введення великих об’ємів рідини для компенсації невідчутних втрат і теоретичного «третього водного простору». Однак розвиток концепції прискореного відновлення після хірургічного втручання (ERAS) значно змінив підходи до керування рідиною2.
Рекомендації з передопераційного керування рідиною
Передопераційне керування рідиною спрямовано на запобігання гіповолемії до початку хірургічного втручання. Тому Американське товариство анестезіологів (ASA) дозволяє необмежене вживання прозорих рідин до двох годин перед операцією. Такий підхід зменшує спрагу та відчуття голоду, не спричиняє збільшення об'єму шлунка та сприяє зниженню кислотності його вмісту2.
До прозорих рідин належать вода, фруктові соки без м'якоті, газовані та вуглеводні напої, чай та чорна кава без молока чи вершків. Стратегією прискореного відновлення після оперативного втручання також передбачено вживання вуглеводного напою на основі мальтодекстрину за 2 години до операції2
Такий напій сприяє зниженню інсулінорезистентності, зменшує частоту післяопераційної нудоти та блювання, а також підвищує задоволеність пацієнтів лікуванням2.
Для оцінювання передопераційного стану водного балансу пацієнта та забезпечення точнішого коригування під час хірургічного втручання потрібно враховувати такі показники2:
Невелике збільшення переднавантаження. Введення болюсу об'ємом 250 мл має сприяти збільшенню ударного об’єму (УО) відповідно до закону Франка — Старлінга. Позитивною реакцією на рідину вважають збільшення УО на ≥10%
Пасивне підняття ніг. Позитивною реакцією є підвищення артеріального тиску або УО після проведення даного тесту
Респіраторна варіація діаметра нижньої порожнистої вени, виміряна за допомогою ультразвуку. Індекс розтяжності >15% свідчить про позитивну відповідь на рідину
Стратегії інтраопераційної інфузійної терапії
Для великих оперативних втручань із прогнозованою крововтратою менш ніж 500 мл
Під час великих оперативних втручань із прогнозованою крововтратою менш ніж 500 мл рекомендовано застосовувати обмежувальну (рестриктивну) стратегію інфузійної терапії, відому також як стратегія нульового балансу. Цей підхід спрямований виключно на компенсацію хірургічних втрат рідини1
Ключові положення обмежувальної стратегії інфузійної терапії1
1.1. Протягом інтраопераційного періоду пацієнти мають отримувати збалансований електролітний кристалоїдний розчин зі швидкістю приблизно 3 мл/кг/год для компенсації втрат і підтримання нормальної швидкості метаболізму
1.2. Для компенсації крововтрати може бути необхідна додаткова інфузія. Оптимальне співвідношення становить 1,5:1 для кристалоїдів і 1:1 для колоїдів до моменту досягнення порога для переливання еритроцитарної маси
1.3. Потрібно уникати попереднього навантаження рідиною перед нейроаксіальною анестезією або індукцією загальної анестезії
1.4. Необхідно уникати компенсації неанатомічних втрат у третьому просторі
1.5. Треба уникати надмірно глибокої анестезії (біспектральний індекс <40), що може призвести до гіпотензії, яку помилково компенсують надмірним уведенням рідини. Для коригування гіпотензії, спричиненої введенням анестетиків чи нейроаксіальним блоком, потрібно застосовувати вазопресори (наприклад, фенілефрин)
1.6. Введення збалансованих електролітних розчинів у об’ємі, що дещо перевищує нульовий баланс рідини, є доцільним для пацієнтів із ознаками гіповолемії
Для великих оперативних втручань із прогнозованою крововтратою понад 500 мл та/або перерозподілом рідини
Зазвичай застосовують ціль-орієнтовану інфузійну терапію з моніторуванням одного чи кількох інвазивних гемодинамічних параметрів. Цей підхід забезпечує достатній внутрішньосудинний об’єм перед застосуванням вазопресорів для досягнення цільового середнього артеріального тиску1.
Як і при обмежувальній стратегії, під час інтраопераційного періоду пацієнтам уводять електролітний розчин зі швидкістю приблизно 3 мл/кг/год для компенсації відчутних і невідчутних втрат та підтримання метаболізму1.
Інвазивне гемодинамічне моніторування має забезпечувати контроль змін таких параметрів:
- Пульсовий тиск (PPV)
- Ударний об'єм (SVV)
- Систолічний тиск (SPV)
Це дає змогу оцінити реакцію пацієнта на болюсне введення рідини (зазвичай у дозах по 250 мл). Альтернативою є використання стравохідного доплерівського пристрою для оцінювання ударного об'єму або трансезофагеальна ехокардіографія для дослідження розміру порожнини лівого шлуночка1.
Ключові положення ціль-орієнтованої інфузійної терапії1
1.1. Дихальні коливання кривої артеріального тиску (PPV або SPV) понад 10–15% указують на реакцію пацієнта на рідину. Рекомендовано вводити болюси збалансованого електролітного кристалоїдного розчину по 250 мл. Введення рідини необхідно припинити, як тільки контрольований динамічний параметр зменшується до <10%
1.2. Якщо для динамічного моніторування гемодинаміки використовують оцінку УО, метою є досягнення та підтримання оптимального внутрішньосудинного об'єму з максимальним УО. Нове значення УО після введення рідини, яке зумовлює зміну показника менш ніж на 10%, фіксують як нове базове цільове значення. Воно відображає максимальний УО, який необхідно підтримувати
1.3. У разі використання трансезофагеальної ехокардіографії волемію можна швидко оцінити за допомогою візуального якісного оцінювання або кількісного вимірювання розміру порожнини лівого шлуночка. Введення рідини припиняють після досягнення нормоволемії
Підтримання водного балансу в післяопераційному періоді
Згідно з концепцією ERAS, пацієнтів потрібно заохочувати якомога раніше розпочати пероральний прийом рідини після операції. Це сприяє швидшому завершенню внутрішньовенної інфузії, іноді ще до виписки з палати післяопераційного догляду2.
В ERAS також наголошують на мінімізації використання катетерів у післяопераційному періоді, зокрема внутрішньовенних, внутрішньоартеріальних, сечових, назо- чи орофарингеальних зондiв і дренажів. Їх використання може обмежувати мобільність пацієнта2.
Водночас необхідно бути уважними до пацієнтів, які проходять реабілітацію після великих абдомінальних втручань і не можуть отримувати достатнє пероральне харчування. Рестриктивний підхід у таких випадках асоціюється з підвищеним ризиком післяопераційного гострого ураження нирок, тому рекомендовано продовжувати титровану внутрішньовенну інфузійну терапію2.
Основні тези
Американське товариство анестезіологів (ASA) дозволяє необмежений прийом прозорих рідин не менш ніж за 2 години перед операцією. До прозорих рідин належать: вода, фруктові соки без м'якоті, газовані напої, вуглеводні напої, чай та кава без молока або вершків2
Стратегією прискореного відновлення після операції (ERAS) передбачено пероральний прийом мальтодекстринового вуглеводного напою за 2 години до хірургічного втручання2
Під час великих оперативних втручань із прогнозованою крововтратою менш ніж 500 мл доцільно застосовувати обмежувальну (рестриктивну) стратегію інфузійної терапії. Цей підхід спрямовано виключно на компенсацію хірургічних втрат рідини1
Для великих оперативних втручань із прогнозованою крововтратою понад 500 мл та/або перерозподілом рідини зазвичай використовують ціль-орієнтовану інфузійну терапію з моніторуванням одного чи кількох інвазивних гемодинамічних параметрів1
За концепцією ERAS, пацієнтів потрібно заохочувати якомога раніше розпочати пероральний прийом рідини після операції, а також мінімізувати наявність катетерів2
ASA (American Society of Anesthesiologists) — Американське товариство анестезіологів
ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) — прискорене відновлення після хірургічного втручання
PPV (pulse pressure variation) — зміни пульсового тиску
SPV (systolic blood pressure variation) — зміни систолічного артеріального тиску
SVV (stroke volume variation) — зміни ударного об’єму
УО — ударний об’єм
- Intraoperative fluid management. Available at: https://www.uptodate.com/contents/intraoperative-fluid-management?search=intraoperative%20fluid%20management&source=search_result&selectedTitle=1%7E91&usage_type=default&display_rank=1#H1058523188 (Last access: 07.12.2024).
- Miller T.E., Myles P.S. Perioperative Fluid Therapy for Major Surgery. Anesthesiology. 2019; 130:825–832. DOI: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002603
