Рефрактерний епілептичний статус (РЕС) розвивається приблизно в кожного п'ятого пацієнта з епілептичним статусом, а рівень смертності коливається від 19% до 60% і безпосередньо залежить від тривалості нападу. Чим довший напад, тим менша ймовірність його самостійного завершення і тим менш дієвою стає протисудомна терапія¹. Це робить РЕС невідкладним станом, що потребує негайного медикаментозного лікування¹.

Типи та критерії діагностики РЕС

РЕС — це епілептичний статус, який не припиняється після введення двох протисудомних лікарських засобів (ЛЗ), зазвичай бензодіазепіну та протисудомного засобу тривалої дії^2,3.

Окрім типового РЕС, виокремлюють додаткові форми¹:

1. Суперрефрактерний епілептичний статус зберігається або рецидивує через ≥ 24 години від початку лікування седативними протисудомними ЛЗ сильної дії, такими як мідазолам, пентобарбітал* або пропофол
2. Рефрактерний епілептичний статус, що виник вперше — це тяжкі генералізовані напади, стійкі до лікування, та епілептичний статус нез'ясованої етіології

Рефрактерний епілептичний статус, що виник вперше, є клінічним синдромом, а не окремим діагнозом, і характеризується такими ознаками:

Загальні принципи лікування РЕС

Вибір, цілі та тривалість протисудомної терапії

Під час вибору ЛЗ потрібно враховувати терміновість контролю судом і швидкість настання протисудомної дії. Також важливо з’ясувати, чи застосовували раніше протисудомні засоби та чи були вони ефективними¹.

Через потенційні побічні ефекти протисудомних ЛЗ необхідно особливо уважно стежити за пацієнтами з артеріальною гіпотензією та ризиком тривалої штучної вентиляції легень¹.

Це особливо важливо при високому ризику залежності від штучної вентиляції легень під час тривалої медикаментозної терапії, особливо для пацієнтів із важкими легеневими захворюваннями, сильним виснаженням або злоякісними новоутвореннями¹.

Хоча лікування високими дозами пентобарбіталу або тіопенталу забезпечує триваліший контроль над нападами порівняно з мідазоламом або пропофолом, ці ЛЗ застосовують рідше через підвищену частоту побічних ефектів^1,3.

Кетамін не чинить пригнічувального впливу на серцево-судинну систему, що робить його доцільнішим вибором для пацієнтів із ризиком гіпотензії¹.

Метою безперервної інфузії є повний контроль над нападами, як клінічно, так і на ЕЕГ. Важливо ретельно стежити за змінами на ЕЕГ, оскільки повторні напади часто стають помітними на моніторі ще до їх клінічного прояву¹.

Хоч оптимальну тривалість лікування дотепер недостатньо вивчено, інфузії зазвичай продовжують протягом 24 годин після клінічного припинення нападів і пригнічення судомної активності на ЕЕГ. Після цього дозування поступово знижують протягом 12–24 годин¹.

Під час безперервної інфузійної терапії важливо підтримувати високі терапевтичні рівні принаймні одного протисудомного засобу тривалої дії — леветирацетаму, фосфенітоїну/фенітоїну, вальпроатів, фенобарбіталу або лакосаміду. Вони потрібні для досягнення та підтримання стабільного контролю над нападами, оскільки недостатнє дозування підвищує ризик рецидиву РЕС¹.

Терапевтичні схеми протисудомної терапії

Для лікування РЕС показано безперервну інфузію мідазоламу, пропофолу, кетаміну, пентобарбіталу чи тіопенталу¹. 

Тахіфілаксія до мідазоламу є частим явищем, а його протисудомна дія швидко зникає після припинення введення. Важливо спостерігати за клінічними проявами через ризик розвитку синдрому відміни та рецидиву епілептичного статусу¹.

Під час безперервної інфузії пропофолу важливо коригувати гіповолемію та артеріальний тиск за допомогою в/в введення рідини. Може знадобитися застосування вазопресорів для уникнення гіпоперфузії органів-мішеней¹.

Основні тези

_{*Лікарський засіб пентобарбітал не зареєстрований в Україні.
в/в — внутрішньовенно
ЕЕГ — електроенцефалографія
ЛЗ — лікарський засіб
РЕС — рефрактерний епілептичний статус}