Для оцінювання ступеня ураження мозку в гострому періоді використовують шкалу ком Глазго (ШКГ), після первинної стабілізації — зазвичай у перші 48 годин. Тяжка ЧМТ визначається як більш ніж 9 балів за ШКГ і свідчить про глибоке порушення свідомості та високий ризик ускладнень¹.

У таких випадках прогноз значною мірою залежить від якості інтенсивної терапії: своєчасного старту, постійного моніторування і дотримання рекомендацій, спрямованих на зменшення ризику вторинного ушкодження мозку¹.

Цілі інтенсивної терапії при тяжкій ЧМТ

Основною метою інтенсивної терапії при тяжкій ЧМТ є запобігання вторинному ураження мозку. Ключові завдання лікування — контроль внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) і підтримання адекватного мозкового перфузійного тиску (МПТ), адже підвищення ВЧТ знижує мозковий кровотік, що може спричинити або посилити ішемію².

Патофізіологію змін ВЧТ при ЧМТ пояснює доктрина Монро — Келлі, згідно з якою об’єм внутрішньочерепного простору залишається сталим, оскільки череп є жорсткою замкненою структурою. Збільшення об’єму одного з компонентів — мозкової тканини, крові або ліквору — можливе лише за рахунок зменшення об’єму інших. Початково це забезпечується витісненням венозної крові та ліквору, що тимчасово стабілізує ВЧТ. Однак після вичерпання компенсаторного резерву навіть незначне додаткове збільшення об’єму (наприклад, через гематому) може призвести до різкого зростання ВЧТ².

У перші години після травми мозковий кровотік часто знижується, що може спричиняти розвиток коми. Надалі він поступово зростає, проте в пацієнтів у комі залишається нижчим за норму. Така перфузія не покриває метаболічних потреб мозку і підвищує ризик ішемії. Тож ключовим параметром для контролю церебральної перфузії є мозковий перфузійний тиск².

У нормі механізми ауторегуляції підтримують стабільний мозковий кровотік у широкому діапазоні МПТ — приблизно від 50 до 150 мм рт.ст. У випадку тяжкої ЧМТ ауторегуляція часто порушується і мозок втрачає здатність підтримувати сталу перфузію. Тоді зниження САТ призводить до ішемії, а його надмірне підвищення — до посилення набряку, особливо за умови вже підвищеного ВЧТ².

Лікувальна тактика при тяжкій ЧМТ

Основою лікування пацієнтів із тяжкою ЧМТ є контроль ВЧТ, підтримання адекватного об’єму циркулюючої крові та стабільного артеріального тиску (АТ) для забезпечення ефективної мозкової перфузії².

Цільовим вважають рівень ВЧТ не вище ніж 22 мм рт.ст., оскільки саме з ним пов’язують кращі виживаність і функціональні результати¹.

Для досягнення цієї мети лікування проводять поетапно, відповідно до динаміки стану пацієнта¹.

Одним із ключових завдань у веденні пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії є запобігання гіпотензії, яка значно погіршує мозкову перфузію. Систолічний АТ слід підтримувати на рівні не нижче ніж 100 мм рт.ст. у пацієнтів віком 50–69 років і не нижче ніж 110 мм рт.ст. — у пацієнтів віком 15–49 або понад 70 років¹.

Для підтримання еуволемії рекомендовано застосовувати ізотонічні кристалоїди, зокрема 0,9% розчин натрію хлориду. Хоча збалансовані кристалоїди можуть знижувати ризик гострого ураження нирок у критично хворих, при ЧМТ їх застосування небажане через відносну гіпотонічність щодо плазми, що може посилити набряк мозку¹.

Фармакотерапія для зменшення вторинного ушкодження мозку

Для цього можна застосовувати холіну альфосцерат — попередник фосфатидилхоліну і джерело метаболічно стабільного холіну з переважною дією в межах ЦНС.
Завдяки комплексному механізму дії холіну альфосцерат підтримує холінергічну передачу, стабілізує мембрани нейронів і сприяє відновленню когнітивних функцій, які часто порушуються після тяжкої ЧМТ³.

Основні тези

ETCO₂ — кінцева експіраторна концентрація вуглекислого газу
PaCO₂ — парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові
АТ — артеріальний тиск
ВЧТ — внутрішньочерепний тиск
МПТ — мозковий перфузійний тиск
САТ — середній артеріальний тиск
ЦНС — центральна нервова система
ЧМТ — черепно-мозкова травма
ШКГ — шкала ком Глазго