Атеротромбоз — поширена потенційно небезпечна для життя патологія, що характеризується неочікуваним і раптовим розривом атеросклеротичної бляшки, який призводить до активації тромбоцитів і формування тромбу¹. Атеротромбоз є причиною смерті 30% населення земної кулі. За статистичними даними, ураження більш ніж однієї судинної зони (коронарної, церебральної чи периферичної) зустрічається у 26% пацієнтів².

Які ризики серцево-судинних подій мають пацієнти з атеротромбозом?

Антитромбоцитарна терапія

У пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями активацію тромбоцитів спричиняє пошкодження або дисфункція ендотелію судин, що призводить до агрегації тромбоцитів і подальшого патологічного утворення тромбу та ішемічних подій. Отже, антитромбоцитарна терапія є основою лікування та вторинної профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ), включно з гострим коронарним синдромом (ГКС), транзиторною ішемічною атакою (ТІА) чи малим інсультом і захворюванням периферичних артерій (ЗПА)³.

Загальні показання для антитромбоцитарної терапії

Основні показання до прийому антиагрегантів⁴:

Комбінацію антикоагулянтів та антиагрегантів застосовують⁴:

Клопідогрель

Клопідогрель є тієнопіридином 2-го покоління та інгібітором P2Y₁₂². Він селективно інгібує зв’язування аденозиндифосфату (АДФ) із рецептором на поверхні тромбоцита й активацію комплексу gp2b-3a під дією АДФ, інгібуючи таким чином агрегацію тромбоцитів. Клопідогрель також інгібує агрегацію тромбоцитів, спричинену іншими агоністами, завдяки блокаді активності тромбоцитів звільненим АДФ. Клопідогрель діє шляхом незворотної зміни рецептора АДФ на тромбоциті. Відповідно тромбоцити, що вступили з ним у взаємодію, виявляються пошкодженими протягом всього терміну їх життя, при цьому нормальна функція тромбоцитів відновлюється зі швидкістю, що відповідає швидкості оновлення самих тромбоцитів¹.

Особливості застосування клопідогрелю, на які варто звернути увагу

Ацетилсаліцилова кислота

На підставі даних контрольованих досліджень і метааналізів, АСК визнана сучасними терапевтичними стандартами обов'язковим лікарським засобом для лікування хворих із хронічною ішемічною хворобою серця (ІХС), атеросклеротичними ураженнями судин іншої локалізації, вторинної профілактики ІМ, а також профілактики тромбоемболічних ускладнень у хворих із фібриляцією передсердь із низьким або помірним рівнем ризику⁶.

Механізм дії АСК — незворотне пригнічення циклооксигенази (ЦОГ) шляхом ацетилювання амінокислот, унаслідок чого обмежується синтез тромбоксану A2, відбувається пригнічення мегакаріоцитів і формується дисфункція тромбоцитів. Оскільки тромбоцити стають нездатними до регенерації ЦОГ, ефект АСК зберігається протягом періоду тривалості їх життя⁶.

Дозування АСК

Продемонстровано, що низькі дози АСК (≤100 мг на добу) пов'язані зі зменшенням ризику кровотеч, включно з великими, порівняно з високими дозами як при монотерапії, так і в поєднанні з інгібітором P2Y12-рецепторів клопідогрелем. Оптимальний діапазон дозування АСК, який забезпечує максимальний захист від настання ішемічних подій та мінімізує ризик кровотечі, становить 75-100 мг для пацієнтів, які отримують подвійну антитромбоцитарну терапію (ПАТТ)⁵.

Основні практичні міркування щодо застосування клопідогрелю та АСК

Доказова база

Подвійна антитромбоцитарна терапія

ПАТТ є одним із найінтенсивніше досліджуваних варіантів лікування ССЗ⁵.

Клопідогрель часто застосовують у комбінації з аспірином як частину ПАТТ для вторинної профілактики ГКС. Нові та потужніші інгібітори P2Y₁₂, такі як прасугрель і тикагрелор, виявляють більше зниження ризику ішемії, якщо порівнювати з клопідогрелем, за даними клінічних досліджень пацієнтів із ГКС. Однак важливо враховувати, що ці нові інгібітори P2Y₁₂ часто пов'язані з підвищеним ризиком кровотечі, що зменшує користь від їх застосування. Тому деяким пацієнтам із ГКС може знадобитися деескалація ПАТТ шляхом переходу з прасугрелю чи тикагрелору на клопідогрель. До того ж у реальних дослідженнях пацієнтів із ГКС не підтвердили переваг новіших інгібіторів P2Y₁₂ над клопідогрелем³.

У результаті проведених протягом останніх двох десятиліть досліджень роль ПАТТ значно розширилася — від локальної (призначення після імплантації стентів) до системного застосування (здатність запобігати тромболітичним оклюзіям артеріальних судин), що забезпечує глобальний захист пацієнта¹. Також важливим доведеним фактом є те, що ПАТТ у пацієнтів із ГКС супроводжується значним зниженням ішемічного ризику порівняно з монотерапією аспірином⁵.

Рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо подвійної антитромбоцитарної терапії

Основні алгоритми застосування ПАТТ 

Основні тези

_{АДФ — аденозиндифосфат
АСК — ацетилсаліцилова кислота
АКШ — аортокоронарне шунтування
БЛП — балон із лікувальним покриттям
БРС — біорезорбований стент
ГКС — гострий коронарний синдром
ЗПА — захворювання периферичних артерій
ІПП — інгібітор протонної помпи
ІМ — інфаркт міокарда
ІХС — ішемічна хвороба серця
НПЗЗ — нестероїдний протизапальний засіб
ОАК — оральний антикоагулянт
ПАТТ — подвійна антитромбоцитарна терапія
ПКВ — перкутанне коронарне втручання
СБЛП — стент без лікувального покриття
СЛП — стент із лікувальним покриттям
ССЗ — серцево-судинне захворювання
ТІА — транзиторна ішемічна атака
ЦОГ — циклооксигеназа}