33-річний чоловік із важкістю у правому підребер’ї та сильною втомою
Лікар ділиться досвідом ведення молодого пацієнта з важкістю у правому підребер’ї та сильною стомлюваністю після звичних навантажень
33-річний чоловік із важкістю у правому підребер’ї та сильною втомою
Розділ «Клінічні випадки» містить інформацію про клінічні випадки та інформацію про результати лікування, що надається практикуючими лікарями. Цей розділ створений виключно для лікарів, на основі їх реального досвіду з метою обміну професійним досвідом. Інформація, що міститься у цьому розділі, призначена тільки для інформаційних цілей. Користувачі повинні здійснювати свою професійну оцінку та дотримуватися належної практики надання медичної допомоги при застосуванні будь-якої інформації з цього сайту.
Власник сайту не несе відповідальності за прийняті лікарем рішення на основі інформації, розміщеної у розділі «Клінічні випадки». Власник сайту не несе відповідальності за будь-які збитки або шкоду, що можуть виникнути внаслідок використання інформації, розміщеної у цьому розділі, в тому числі за порушення будь-яких прав третіх осіб чи пацієнтів. Вся інформація надається «як є» без будь-яких гарантій, явних чи неявних. Лікар, який використовує наведену інформацію чи поділився клінічним випадком із своєї практики, несе повну відповідальність за безпеку та відповідність здійснених призначень затвердженим протоколам лікування та за дотримання вимог щодо конфіденційності пацієнта та законодавства про захист персональних даних. АТ «Фармак» не здійснює перевірку обґрунтованості, достовірності та відповідності наведених клінічних випадків лікарів. Погляди, висловлені у кожному конкретному клінічному випадку, є виключно власним досвідом лікаря. Будь-яка терапія/діагностика мають відбуватись виключно з урахуванням клінічного стану пацієнта, діагностичних програм, протоколів лікування, затверджених МОЗ України та під повну індивідуальну відповідальність лікуючого лікаря.
Якщо ви маєте випадок, який бажаєте запропонувати для майбутніх клінічних кейсів, будь ласка, зв’яжіться з нами. Ми відкриті до співпраці та обміну досвідом.
Авторка клінічного випадку
Пацієнт, 33 роки
Скарги: відчуття важкості у правому підребер’ї, що посилюється після вживання жирної їжі та алкоголю; зникає само собою чи після прийому спазмолітика; посилена стомлюваність після звичних навантажень
Анамнез хвороби
Уперше важкість у правому підребер’ї виникла 2 роки тому на фоні порушення дієти. Пацієнт не проходив обстеження, не лікувався. Останнім часом дискомфорт і біль з’являються регулярно
Під час звернення до лікаря виявлено підвищення АЛТ до 3N, АСТ до 4N, білірубіну до 3N. На УЗД: гепатомегалія, ознаки стеатозу печінки. Було призначено терапію УДХК. Стан погіршився: з’явилося запаморочення, головний біль, безсоння
Протягом останнього року турбує сильна стомлюваність
👉 Одружений, має двох дітей
👉 Директор підприємства. Роботу характеризує як дуже нервову
👉 Регулярна фізична активність відсутня
👉 Перенесені захворювання:
- Гіпертонічна хвороба впродовж 3 років, max АТ 160/90 мм рт.ст. Приймає лізиноприл 10 мг
- 3 роки тому виявлено дисліпідемію, призначено аторвастатин 20 мг, не приймає
👉 Шкідливі звички:
- Алкоголь із 15 років, віскі до 200-300 мл 2-3 рази на тиждень
- Курить майже 10 років, по 20 цигарок на добу
👉 Спадковість:
- Батько помер у віці 47 років від зупинки серця на фоні зловживання алкоголем
- Мати померла у віці 67 років від інсульту на фоні ЦД 2 типу
👉 Типовий раціон харчування
Харчується не менше 3 разів на день, дієти не дотримується:
- Сніданок — яєчня, бутерброд, кава
- Обід — солянка, стейк, фреш
- Вечеря — м’ясо/риба з гарніром (пюре/гречка)
- На ніч склянка кефіру, печиво
- Стан задовільний. Зріст — 170 см, вага — 108 кг, ОТ — 118 см, ІМТ — 37,4 кг/м²
- Статура гіперстенічна, збільшення привушних залоз, пальмарна еритема, поодинокі телеангіектазії на грудях, іктеричність склер, гінекомастія
- Серце: ліва межа розширена по лівій лінії m-cl, тони ритмічні, пульс — 82 уд/хв, задовільного наповнення, не напружений. Акцент 2 тону над аортою. АТ — 135/85 мм рт.ст.
- ЧД — 18 за хвилину, дихання жорстке, хрипи не вислуховуються
- Язик вологий, обкладений біля кореня білим нальотом. Живіт правильної форми. При пальпації м’який, безболісний
- Печінка +2,5 см із-під краю реберної дуги, розмір 16:14:15 см, край рівний, еластичний. Селезінка не збільшена. Пальпація інших зон безболісна
Попередній діагноз
- Неверифіковане ураження печінки, невстановлений фіброз
- Ожиріння 2 ст.
- Гіпертонічна хвороба ІІ стадії. Контрольована артеріальна гіпертензія, цільовий рівень <130/80 мм рт.ст. Високий ССР
Запропонуйте план обстеження пацієнта
Результати лабораторних досліджень
| Показник | Результат | Референтні значення (для чоловіків) |
|---|---|---|
| Гемоглобін, г/л | 129 | 110-160 |
| Еритроцити 1012/л | 4,1 | 3,9-5,3 |
| Середній корпускулярний об'єм (MCV), фл | 102 ↑ | 80-95 |
| Лейкоцити 109/л | 10,1 ↑ | 4-9 |
| Еозинофіли, % | 3 | 2-4 |
| Нейтрофіли палички, % | 7 ↑ | 1-4 |
| Нейтрофіли сегменти, % | 81 ↑ | 52-72 |
| Моноцити, % | 3 | 3-10 |
| Лімфоцити, % | 6 ↓ | 19-37 |
| Тромбоцити 109/л | 137 ↓ | 150-390 |
| ШОЕ, мм/год | 34 ↑ | 1-10 |
| Показник | Результат | Референтні значення (для чоловіків) |
|---|---|---|
| Колір | Солом’яно-жовта | Солом’яно-жовта |
| Прозорість | Прозора | Прозора |
| Питома вага | 1018 | 1015-1020 |
| Реакція | Слабо кисла | Слабо кисла |
| Білок, глюкоза | - | Відсутні |
| Епітелій плоский, у полі зору | 0-1 | 0-8 |
| Слиз | Незначна кількість | Незначна кількість |
| Показник | Результат | Референтні значення (для чоловіків) |
|---|---|---|
| Глюкоза натще, ммоль/л | 6,8 ↑ | 4,1 - 5,9 |
| Інсулін, мкМО/л | 32 ↑ | 3-25 |
| Глюкоза капілярної крові натще (повторно), ммоль/л | 6,4 ↑ | 4,1 - 5,9 |
| Постпрандіальна глюкоза крові, ммоль/л | 9,1 ↑ | <7,8 |
| HbA1c, % | 6,2 ↑ | < 6 |
| Показник | Результат | Референтні значення (для чоловіків) |
|---|---|---|
| АлАТ | 79 ↑ | < 35 |
| АсАТ | 118 ↑ | < 45 |
| ЛФ | 190 | < 270 |
| ГГТП, Од/л | 127 ↑ | 1-61 |
| Білірубін загальний, мкмоль/л | 34 ↑ | < 21 |
| Білірубін прямий, мкмоль/л | 12 ↑ | 0-5,1 |
| Феритин, мкг/л | 250 ↑ | 30-250 |
| Залізо, мкмоль/л | 22 | 11,6-31,1 |
| Загальна залізозв’язувальна здібність сироватки, мкмоль/л. | 70 | 45,5-81,9 |
| Насичення трансферину залізом, % | 31 | 20-55 |
| Калій, мкмоль/л | 3,5 | 3,5-5,1 |
| Натрій, мкмоль/л | 145 | 135-155 |
| СРБ, мг/л | 8 | < 11 |
| Креатинін, мкмоль/л | 95 | 62-115 |
| ШКФ, мл/хв/1,73 м2 | 114 ↑ | ≥ 90 |
| Показник | Результат | Референтні значення (для чоловіків) |
| МНВ (міжнародне нормалізоване відношення), % | 1,5 ↑ | 0,8-1,2 |
| Протромбіновий час | 17 ↑ | < 14 |
| Протромбіновий індекс, % | 72 ↓ | 90-105 |
| Показник | Результат | Референтні значення (для чоловіків) |
|---|---|---|
| Холестерин, ммоль/л | 6,5 ↑ | < 5,17 |
| ТГ, ммоль/л | 3,8 ↑ | 0,7-1,7 |
| ЛПВЩ, ммоль/л | 0,77 ↓ | До 0,91 — високий ризик > 1,56 — низький ризик |
| ЛПНЩ, ммоль/л | 3,7 ↑ | До 2,59 — оптимальне знач. 3,37-4,12 — порогове знач. 4,14-4,90 — високе знач. |
Результати тестів Anti-HCV, HBs Ag, aHBcor Ag, AMA, ANA, ASMA негативні
Копрограма: мінімальна амілорея та креаторея. Гельмінтів та їх яєць не виявлено
Результати інструментальних досліджень
УЗД ОЧП
Печінка: +2,5 см, виражена гіперехогенна, контури рівні, значно виражений симптом дистального згасання сигналу. Холедох: 0,6 см. Жовчний міхур: розміри 8,3х2,9 см, стінка 3 мм, конкрементів немає. S1 = 16,1 см2. Селезінка не збільшена. V. portae — 13 мм, v. lienalis — 10 мм
Підшлункова залоза: 25х22х28 мм, контури рівні, чіткі, залоза дифузно гіперехогенна з гіпоехогенними ділянками
Висновок: стеатоз печінки ІІІ ступеня
Індекс фіброзу-4 (FIB-4) печінки: 3,20 бала
Орієнтовна стадія фіброзу: 2-3 (Sterling et al. 2006)
Фіброеластографія зі зсувною хвилею
Розрахунковий коефіцієнт жорсткості від 6,12 до 8,32 у.о.
Середнє значення 7,22 у.о., відповідає стадії фіброзу F-2
ЕКГ: ознаки гіпертрофії лівого шлуночка
Доповніть остаточний діагноз характеристиками стеатогепатиту, які відображають ступінь ураження печінки пацієнта:
Стеатогепатит змішаної етіології (МАЖХП + АХП), активність А1, стеатоз S1, фіброз F2 (ФЕГ)
Стеатогепатит змішаної етіології (МАЖХП + АХП), активність А3, стеатоз S3, фіброз F2 (ФЕГ)
Стеатогепатит змішаної етіології (МАЖХП + АХП), активність А3, стеатоз S1, фіброз F1 (ФЕГ)
Стеатогепатит змішаної етіології (МАЖХП + АХП), активність А2, стеатоз S3, фіброз F1 (ФЕГ)
Дата публікації 30.04.2024 р.
aHBcorAg — антитіла до ядерного антигену вірусу гепатиту В
ANA — антиядерні антитіла
Anti-HCV — антитіла до антигену вірусу гепатиту С
ASMA — антитіла проти гладеньких м’язів
CAP — контрольований параметр ослаблення
ESC — Європейське кардіологічне товариство
ESH — Європейське товариство гіпертензії
НвА1с — глікований гемоглобін
HBsAg — поверхневий антиген вірусу гепатиту В
АлАТ — аланінамінотрансфераза
AMA — антимітохондріальні антитіла
АсАТ — аспартатамінотрансфераза
АТ — артеріальний тиск
АХП — алкогольна хвороба печінки
ВГВ — вірусний гепатит В
ВГС — вірусний гепатит С
ГГТП – гамма-глутамінтранспептидаза
ГЛШ — гіпертрофія лівого шлуночка
ГХ — гіпертонічна хвороба
ЕКГ — електрокардіограма
ІМТ — індекс маси тіла
КАК — клінічний аналіз крові
КАС — клінічний аналіз сечі
КТ — комп’ютерна томографія
ЛПВЩ — ліпопротеїди високої щільності
ЛПНЩ — ліпопротеїди низької щільності
ЛФ — лужна фосфатаза
МАЖХП — метаболічно асоційована жирова хвороба печінки
МНВ — міжнародне нормалізоване відношення
МРТ — магнітно-резонансна томографія
ОТ — обхват талії
ОЧП — органи черевної порожнини
СРБ — С-реактивний білок
ССР — серцево-судинний ризик
УДХК — урсодезоксихолева кислота
УЗД — ультразвукове дослідження
ФЕГ — фіброеластографія
ЦД — цукровий діабет
ЧД — частота дихання
ШКФ — швидкість клубочкової фільтрації
ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів
- Clinical manifestations and diagnosis of alcohol-associated fatty liver disease and cirrhosis — UpToDate. Available at: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-alcohol-associated-fatty-liver-disease-and-cirrhosis?search=Diagnosing%20Liver%20Fibrosis&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&display_rank=5#H62648107 (Last access: 02.01.2024).
- Noninvasive assessment of hepatic fibrosis: Overview of serologic tests and imaging examinations — UpToDate. Available at: https://www.uptodate.com/contents/noninvasive-assessment-of-hepatic-fibrosis-overview-of-serologic-tests-and-imaging-examinations?search=Diagnosing%20Liver%20Fibrosis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H61007147 (Last access: 02.01.2024).
- Степанов Ю.М. Стеатоз печінки та стеатогепатит — неминучість змішаного генезу. Гастроентерологія. 2014; 4:136-142.
- Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 39(33):3021-3104. DOI:10.1093/eurheartj/ehy339
- Diffuse hepatic steatosis (grading) | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org. Available at: https://radiopaedia.org/articles/diffuse-hepatic-steatosis-grading (Last access: 02.01.2024).
- Understanding Your Liver Elastography (FibroScan®) Results | Memorial Sloan Kettering Cancer Center (mskcc.org). Available at: https://www.mskcc.org/cancer-care/patient-education/understanding-your-fibroscan-results#:~:text=Your%20liver%20stiffness%20result%20is,possible%20result%20is%2075%20kPa (Last access: 02.01.2024).
