Гострий коронарний синдром у молодого пацієнта без значимих факторів ризику
Чи можна виключити інфаркт міокарда за нормального тропоніну та прикордонних змін на ЕКГ? Ознайомтеся з клінічним випадком, який підкреслює цінність ехокардіографії у складних діагностичних ситуаціях.
Гострий коронарний синдром у молодого пацієнта без значимих факторів ризику
Розділ «Клінічні випадки» містить інформацію про клінічні випадки та інформацію про результати лікування, що надається практикуючими лікарями. Цей розділ створений виключно для лікарів, на основі їх реального досвіду з метою обміну професійним досвідом. Інформація, що міститься у цьому розділі, призначена тільки для інформаційних цілей. Користувачі повинні здійснювати свою професійну оцінку та дотримуватися належної практики надання медичної допомоги при застосуванні будь-якої інформації з цього сайту.
Власник сайту не несе відповідальності за прийняті лікарем рішення на основі інформації, розміщеної у розділі «Клінічні випадки». Власник сайту не несе відповідальності за будь-які збитки або шкоду, що можуть виникнути внаслідок використання інформації, розміщеної у цьому розділі, в тому числі за порушення будь-яких прав третіх осіб чи пацієнтів. Вся інформація надається «як є» без будь-яких гарантій, явних чи неявних. Лікар, який використовує наведену інформацію чи поділився клінічним випадком із своєї практики, несе повну відповідальність за безпеку та відповідність здійснених призначень затвердженим протоколам лікування та за дотримання вимог щодо конфіденційності пацієнта та законодавства про захист персональних даних. АТ «Фармак» не здійснює перевірку обґрунтованості, достовірності та відповідності наведених клінічних випадків лікарів. Погляди, висловлені у кожному конкретному клінічному випадку, є виключно власним досвідом лікаря. Будь-яка терапія/діагностика мають відбуватись виключно з урахуванням клінічного стану пацієнта, діагностичних програм, протоколів лікування, затверджених МОЗ України та під повну індивідуальну відповідальність лікуючого лікаря.
Якщо ви маєте випадок, який бажаєте запропонувати для майбутніх клінічних кейсів, будь ласка, зв’яжіться з нами. Ми відкриті до співпраці та обміну досвідом.
Авторка клінічного випадку
Опис клінічного випадку
Пацієнт
- 38 років
- Доставлено бригадою екстреної медичної допомоги у приймальне відділення
- Основна скарга: гостро виниклий біль у верхній частині грудної клітки з іррадіацією в ліву половину шиї
Біль виник близько 8 ранку, потім зменшився і хворий пішов на роботу, однак близько 10 ранку виник рецидив болю.
Анамнез та фактори ризику
Пацієнт не має історії серцево-судинних хвороб, попередньої стенокардії.
Серцево-судинні фактори ризику відсутні:
- Нормальний АТ
- Нормальна вага
- Не курить
- Не вживає психоактивні речовини
- Не має цукрового діабету
- Сімейний анамнез не обтяжений
Клінічний огляд без особливостей. Гемодинаміка стабільна.
Незважаючи на терапію знеболення, торакальний біль персистує, 6/10
Початкове обстеження
Комп'ютерна томографія
З метою виключення гострої аортальної патології та тромбоемболії легеневої артерії виконано КТ органів грудної клітки та черевної порожнини.
Ознак розшарування аорти чи ТЕЛА не виявлено.
Водночас на КТ визначались:
- Ознаки атеросклерозу у проксимальному сегменті огинаючої гілки лівої коронарної артерії із нерівномірністю просвіту судини
- Сповільнене контрастування міокарда лівого шлуночка в зоні кровопостачання ОГ ЛКА
Електрокардіографія
ЕКГ: у відведеннях V4–V6 підйоми сегмента ST пограничної значимості (1 мм).
Лабораторні показники:
Тропонін T: 0 год 13 нг/л, через 1 год 15 нг/л (норма <18 нг/л)
CK-MB: через 1 год 2,76 нг/л (норма <6,22 нг/л)
Загальний холестерин: 5,4 ммоль/л
- ЛПНЩ 4,1 ммоль/л
- ЛПВЩ 1,09 ммоль/л
- Ліпопротеїн(а)<50 мг/дл (норма <70 мг/дл)
Інші показники в нормі
Клінічні питання
- Ваш діагноз?
- Подальші дії?
- Це STEMI або NSTEMI?
- Він потребує негайної коронарографії чи протягом 24 год/ госпіталізації, якщо під дією лікування буде усунено загрудинний біль?
Ургентна ехокардіографія
В таких сумнівних випадках може бути корисною ургентна ехокардіографія
Фокусована ЕхоКГ:
- Гіпо- та акінезія базальних і середніх сегментів передньобокової стінки
- Середнього сегмента нижньобокової стінки
Візуально нормальні камери серця із нормальною ФВ ЛШ, клапанні вади відсутні
Порушення скоротливості передньо-бокової стінки не було чітко очевидно із стандартної апікальної чотирьохкамерної позиції. Однак для пошуку порушень скоротливості бажано застосовувати не лише стандартні ехокардіографічні позиції, а й проміжні. Візуалізувати передньо-бокову стінку найкращим чином можна шляхом зміни позиції датчика в апікальній позиції таким чином, щоб верхівка серця була нахилена вправо
Інвазивне лікування
На підставі загрудинного болю + порушення сегментарної скоротливості ЛШ за даними ЕхоКГ прийнято рішення невідкладної інвазивної коронарографії, під час якої діагностовано:
- Гостру оклюзію ОГ ЛКА
- Гемодинамічно значущий стеноз передньої міжшлуночкової гілки ЛКА
Виконано успішне черезшкірне коронарне втручання з імплантацією одного стента в інфаркт-залежну артерію (ОГ ЛКА)
Перед випискою заплановано повторну коронарографію із лікуванням ПМШГ ЛКА.
Після втручання пацієнта переведено до відділення інтенсивної терапії для моніторингу ритму.
Серцеві біомаркери були очікувано постінтервеційно збільшені:
Тропонін T: після коронарографії 5856 нг/л
CK-MB: після коронарографії 342 мкг/л
Високочутливі тропонінові тести виявляють навіть мінімальне пошкодження міокарда, тому підвищення тропоніну після ЧКВ спостерігається до 50% пацієнтів, включаючи випадки без ангіографічних ускладнень
Патофізіологія процедурного підвищення тропоніну:
- Дистальна емболізація атеросклеротичних уламків та тромбу під час балонування та стентування
- Оклюзія бічних гілок внаслідок зміщення бляшки або стента
- Мікросудинна дисфункція через вивільнення вазоактивних пептидів, активацію тромбоцитів та нейтрофілів
- Вазоконстрикція та зниження кровотоку в мікроциркуляторному руслі
- Ятрогенний розрив бляшки з локальним тромбозом
Контроль перед випискою
Контрольна коронарографія перед випискою:
У проксимальному сегменті ОГ ЛКА стент залишався недостатньо розкритим
У проксимально-середньому сегменті ПМШГ ЛКА визначався стеноз до 80%
У ділянці діагональної гілки (D1) стеноз близько 50%
Виконано черезшкірне коронарне втручання, контрольоване оптичною когерентною томографією, із застосуванням двох балонів із лікарським покриттям в ПМШГ ЛКА, а також оптимізацію та постдилатацію стента в ділянці RCX.
ЕхоКГ перед випискою:
Лівий шлуночок нормальних розмірів, без гіпертрофії
Фракція викиду лівого шлуночка 51%
Нормальний глобальний поздовжній стрейн (GLPS −19%)
Гіпо- та акінезія базальних і середніх сегментів передньобокової стінки, а також середнього сегмента нижньобокової стінки
Нормальна діастолічна функція
Нормальні розміри передсердь
Морфологічно та функціонально нормальні клапани серця
Правий шлуночок нормальних розмірів із збереженою систолічною функцією
Відсутність ознак легеневої гіпертензії
У пацієнтів із інфарктом міокарда з елевацією ST в басейні ПМШГ ЛКА необхідно обов’язковий контроль ЕхоКГ після стентування. Причина: виключення формування тромбу в а-/гіпокінетичній верхівці лівого шлуночку
Остаточний діагноз
- Стан після гострого передньобокового STEMI від ХХ
- Ургентна коронарографія від ХХ: гостра оклюзія ОГ ЛКА та гемодинамічно значущий стеноз передньої міжшлуночкової гілки ЛКА. Імплантацієя одного стента в ОГ ЛКА.
- Повторна коронарографія від ХХ: ЧШКВ із застосуванням балону з лікарським покриттям в ПМШГ ЛКА, постдилатація стента в ділянці ОГ ЛКА
- Серцева недостатність із легко зниженою ФВ ЛШ (51%)
Подальша тактика та рекомендації
Ацетилсаліцилова кислота 100 мг/добу тривало, безстроково
Празугрель 10 мг 1 раз на добу протягом 12 місяців
Інгібітор протонної помпи на період подвійної антитромбоцитарної терапії
Інтенсивна ліпідознижувальна терапія з цільовим рівнем LDL <1,4 ммоль/л
Низькодозований інгібітор АПФ (профілактики постінфарктного ремоделювання міокарда)
Планові кардіологічні огляди
Запланована програма амбулаторної кардіореабілітації
Чи ви би призначили бета-блокатор в такому випадку?
За останніми даними, лікування бета-блокаторами не показало переконливих переваг у загальній популяції пацієнтів після інфаркту міокарда, яким було виконано інвазивне втручання та які мали ФВЛШ понад 40%
Результати дослідження REBOOT вказують на можливий сприятливий ефект бета-блокаторів у хворих із помірно зниженою ФВЛШ (40–49%)
АТ — артеріальний тиск
КТ — комп'ютерна томографія
ТЕЛА — тромбоемболія легеневої артерії
ОГ ЛКА — огинаюча гілка лівої коронарної артерії
ЕКГ — електрокардіографія
CK-MB — креатинкіназа-МВ
ЛПНЩ — ліпопротеїни низької щільності
ЛПВЩ — ліпопротеїни високої щільності
STEMI — інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST
NSTEMI — інфаркт міокарда без елевації сегмента ST
ЕхоКГ — ехокардіографія
ФВ ЛШ — фракція викиду лівого шлуночка
ПМШГ ЛКА — передня міжшлуночкова гілка лівої коронарної артерії
ЧКВ — черезшкірне коронарне втручання
D1 — перша діагональна гілка
RCX — огинаюча гілка лівої коронарної артерії (лат. Ramus circumflexus)
GLPS — глобальний поздовжній стрейн лівого шлуночка
ЧШКВ — черезшкірне коронарне втручання
LDL — ліпопротеїни низької щільності
АПФ — ангіотензинперетворювальний фермент
ФВЛШ — фракція викиду лівого шлуночка
