Під маскою ПТСР — діагноз, який змінив перебіг лікування
Клінічний випадок: легка ЧМТ, ПТСР чи епілепсія?
Під маскою ПТСР — діагноз, який змінив перебіг лікування
Розділ «Клінічні випадки» містить інформацію про клінічні випадки та інформацію про результати лікування, що надається практикуючими лікарями. Цей розділ створений виключно для лікарів, на основі їх реального досвіду з метою обміну професійним досвідом. Інформація, що міститься у цьому розділі, призначена тільки для інформаційних цілей. Користувачі повинні здійснювати свою професійну оцінку та дотримуватися належної практики надання медичної допомоги при застосуванні будь-якої інформації з цього сайту.
Власник сайту не несе відповідальності за прийняті лікарем рішення на основі інформації, розміщеної у розділі «Клінічні випадки». Власник сайту не несе відповідальності за будь-які збитки або шкоду, що можуть виникнути внаслідок використання інформації, розміщеної у цьому розділі, в тому числі за порушення будь-яких прав третіх осіб чи пацієнтів. Вся інформація надається «як є» без будь-яких гарантій, явних чи неявних. Лікар, який використовує наведену інформацію чи поділився клінічним випадком із своєї практики, несе повну відповідальність за безпеку та відповідність здійснених призначень затвердженим протоколам лікування та за дотримання вимог щодо конфіденційності пацієнта та законодавства про захист персональних даних. АТ «Фармак» не здійснює перевірку обґрунтованості, достовірності та відповідності наведених клінічних випадків лікарів. Погляди, висловлені у кожному конкретному клінічному випадку, є виключно власним досвідом лікаря. Будь-яка терапія/діагностика мають відбуватись виключно з урахуванням клінічного стану пацієнта, діагностичних програм, протоколів лікування, затверджених МОЗ України та під повну індивідуальну відповідальність лікуючого лікаря.
Якщо ви маєте випадок, який бажаєте запропонувати для майбутніх клінічних кейсів, будь ласка, зв’яжіться з нами. Ми відкриті до співпраці та обміну досвідом.
Автор клінічного випадку
Опис клінічного випадку
Пацієнт
військовослужбовець, 28 років, учасник бойових дій.
Під час обстрілу зазнав легкої ЧМТ (ймовірно, струс мозку) без тривалої втрати свідомості.
Після травми повернувся на службу, але з часом почав відчувати психологічний дискомфорт.
Скарги при зверненні
Постійна тривога, порушення сну, дратівливість, раптові епізоди сильної паніки без очевидного тригера. Зі слів пацієнта приступи відчував як хвилі інтенсивного страху, підвищеного потовиділення, серцебиття, зорові “спалахи” та тремор.
Лікарі трактували скарги як прояви ПТСР та панічного розладу на тлі перенесеної контузії.
Військовослужбовці, які пережили черепно-мозкову травму (ЧМТ) під час бойових дій, часто стикаються з низкою неврологічних і психічних наслідків.
Комбінація легкої ЧМТ та ПТСР у ветеранів є поширеною проблемою:
- близько 33% поранень у війні — це травми голови, 80% з них є легкими;
- майже 40% таких пацієнтів мають клінічно значущі симптоми ПТСР.
Перебіг захворювання
Протягом кількох місяців після травми пацієнт лікувався у психіатра з приводу ПТСР та тривожного розладу.
Застосовувалася психофармакотерапія (антидепресанти, анксіолітики), психотерапевтична підтримка. Належного ефекту не було: панічні епізоди тривали, пацієнт залишався тривожним і соціально дезадаптованим. Збільшували дози, змінювали препарати, та ситуація майже не поліпшувалася. Соматичних чи неврологічних скарг пацієнт не висував, а отже неврологічне обстеження не проводилося.
Психіатричне інтерв’ю
Під час одного з чергових планових оглядів, лікар знову уточнював характер панічних атак. Пацієнт, втомлений від «однакових запитань», почав відповідати з роздратуванням, втратив частково самоконтроль і, підвищеним тоном, сказав:
Я вже не можу з цим жити! Я відчуваю, як наближається ця хвиля — вона завжди починається з кольору, як ніби навколо все набуває зеленого відтінку… потім — фіолетовий тиск в грудях. Серце шалено стукає, в тілі відчуття жару… А далі я ніби втрачаю себе, наче вимикає. І це не страх, це щось інше…
Цей епізод змусив лікаря звернути увагу на атиповість симптомів: наявність вегетативних проявів з виразною сенсорною аурою («кольорові відчуття»), епізоди втрати контролю, автоматизми у поведінці та іноді амнезія до подій.
Подібні “кольорові аури” відомі в неврології як прості зорові галюцинації – наприклад, спалахи чи мерехтіння різних кольорів, які можуть передувати епілептичному нападу.
Актуальність проблеми
Деякі неврологічні ускладнення ЧМТ можуть маскуватися під психічні розлади. Наприклад, посттравматична епілепсія (ПТЕ) виникає навіть після легких ЧМТ (приблизно у 2% випадків), і її прояви іноді помилково трактують як прояви тривожного розладу чи панічних атак.
Діагностичні труднощі та помилки
Випадок ілюструє, наскільки складним буває диференціювання між психічним розладом і неврологічною патологією.
Панічна атака vs епілептичний напад
Клінічно деякі фокальні (часткові) епілептичні напади можуть нагадувати панічні атаки. Скроневі часткові судомні напади часто включають афективні симптоми (тривогу, страх) та вегетативні прояви – зміни пульсу, тиску, потовиділення, зміни кольору шкіри. Аналогічно, панічні атаки характеризуються раптовим інтенсивним страхом, прискореним серцебиттям, тремтінням, відчуттям жару чи холоду, дереалізацією тощо. Отже, симптоми значною мірою перекриваються, і на практиці відрізнити їх може бути нелегко.
У нашому випадку наявність бойової психотравми “підштовхнула” до діагнозу ПТСР, тоді як можливу епілепсію спочатку не запідозрили.
Роль ЕЕГ та мультидисциплінарна взаємодія
Для уточнення діагнозу пацієнта направили на електроенцефалографію (ЕЕГ) та консультацію невролога. ЕЕГ-обстеження (у спокої та з провокаційними пробами) виявило наявність епілептиформної активності у скроневій ділянці правої півкулі – ознаки фокальної епілепсії.
Це підтвердило, що так звані “панічні атаки” були епілептичними нападами (ймовірно, скронева епілепсія з вегетативними проявами).
Поставлено новий діагноз:
Фокальна епілепсія з порушенням свідомості (сенсорні аури, вегетативні прояви, імперативна дефекація).
Випадок підкреслює важливість мультидисциплінарного підходу. Пацієнтом спільно опікувалися психіатр та невролог.
В літературі наголошується: якщо “панічні атаки” не піддаються стандартному лікуванню або мають атипові прояви, слід обов’язково скерувати хворого до невролога та провести ЕЕГ-діагностику.
Лікування
- Протисудомна терапія: препарат з профілем дії на фокальні напади (ламотриджин з поступовим нарощенням дози).
- одночасно пацієнт залишається на антидепресанті Дулоксетин
- Синдрекс, (1+1) 10 мл, в/в крапельно, 1р/день, №6
Результат
Протягом кількох тижнів після початку адекватного лікування спостерігалося значне зниження частоти нападів, епізоди дефекації припинилися. Пацієнт повідомляв про повернення відчуття контролю, зменшення тривожності, покращення сну.
Ці кольори — тепер наче тьмяні. Я наче встигаю згадати, що це хвороба, а не загроза. І я не боюся вже
Помилки на початковому етапі
Головною помилкою було те, що протягом тривалого часу всі симптоми пацієнта списували на психогенну природу. Лікування тривало за протоколом ПТСР, не проводилося розгорнуте неврологічне обстеження (ні ЕЕГ, ні МРТ спочатку не зробили). Брак ефекту від терапії пояснювали тяжкістю ПТСР. При цьому деякі особливості епізодів залишалися “поза кадром” або сором’язливо замовчувалися пацієнтом, що утруднювало правильний діагноз.
Насторожуючі симптоми: “червоні прапорці”
При детальному аналізі випадку виявляється ряд насторожуючих симптомів, які є нетиповими для панічних атак, але характерні для епілепсії.
Кольорові зорові аури. Пацієнт бачив під час нападів яскраві зелені та фіолетові відтінки навколо. Для панічних атак зорові феномени не характерні. Простий візуальний феномен у вигляді спалахів чи колірних галюцинацій є типовою аурою при фокальних (скроневих або потиличних) нападах.
Мимовільна дефекація. Лише під час емоційного зриву пацієнт зізнався лікарю, що іноді під час цих “панічних” епізодів у нього трапляється мимовільне випорожнення кишківника. Для пацієнта це було джерелом сорому, тому він уникав про це говорити. Однак цей симптом є дуже рідкісним при чисто психогенних панічних атаках. Натомість при епілептичних нападах можливе нетримання сфінктерів – частіше сечі, але іноді й калу . Факт мимовільної дефекації явно вказував на органічну природу приступів.
Амнезія та сплутаність. Пацієнт зазначав, що після особливо сильних епізодів почувався розбитим, не міг чітко згадати, що відбувалося під час нападу. Для істинної панічної атаки нехарактерна ретроградна амнезія – людина зазвичай пам’ятає напад. Якщо ж хворий не пам’ятає фрагментів або виглядає сплутаним після епізоду, це може свідчити про епілептичний характер пароксизму (постиктальний стан).
Автоматизми. У розмові з дружиною пацієнта лікар з’ясував, що під час деяких приступів вона помічала у чоловіка дивні рухи: він ніби “щось пережовував” або тер рукою по столу, не усвідомлюючи цього. Такі моторні автоматизми – наприклад, жувальні рухи, ковтання, тертя пальцями одягу – є характерними для фокальних комплексних нападів (скроневої епілепсії). При панічній атаці подібних стереотипних рухів не буває.
Обговорення
Цей випадок ілюструє важливість мультидисциплінарного підходу при діагностиці станів після черепно-мозкових травм у військовослужбовців. Наявність “панічних атак”, які супроводжуються атиповими вегетативними, сенсорними та поведінковими проявами, має спонукати до неврологічного дообстеження, особливо при анамнезі ЧМТ.
Підозру на епілепсію мають викликати:
- Аура (незвичні відчуття, зокрема візуальні кольорові переживання),
- Епізоди дизавтономії (дефекація),
- Парціальні порушення свідомості чи зміна поведінки,
- Відсутність ефекту від типового лікування ПТСР.
Правильна діагностика дозволяє уникнути хронізації психіатричного діагнозу та стати на шлях до реального поліпшення стану пацієнта.
Дата публікації 27.05.2025
