Тригліцериди як недооцінений фактор ризику після інфаркту міокарда
Розділ «Клінічні випадки» містить інформацію про клінічні випадки та інформацію про результати лікування, що надається практикуючими лікарями. Цей розділ створений виключно для лікарів, на основі їх реального досвіду з метою обміну професійним досвідом. Інформація, що міститься у цьому розділі, призначена тільки для інформаційних цілей. Користувачі повинні здійснювати свою професійну оцінку та дотримуватися належної практики надання медичної допомоги при застосуванні будь-якої інформації з цього сайту.
Якщо ви маєте випадок, який бажаєте запропонувати для майбутніх клінічних кейсів, будь ласка, зв’яжіться з нами. Ми відкриті до співпраці та обміну досвідом.
Авторка клінічного випадку
Опис клінічного випадку
57-річний пацієнт зі значно підвищеним рівенем тригліцеридів:
- Скарги: відсутні
- Стенокардитичні скарги, задишку або інші еквіваленти ішемії не заперечує
Анамнез
- У 2021 році перенесений гострий інфаркт міокарда, з приводу якого було виконано ургентне перкутанне коронарне втручання зі стентуванням
- Після інфаркту гіполіпідемічна терапія складалася з розувастатину 20 мг та езетимібу 10 мг
Рекомендовані кардіологічні контрольні огляди після перенесеного інфаркту міокарда не проходив
Сімейний анамнез: обтяжений (у батька та брата повторні інфаркти міокарда)
Підвищені рівні тригліцеридів (ТГ, натще>1,7ммоль/л), багатих на ТГ ліпопротеїнів та їх залишків у плазмі крові причинно пов'язані з підвищеним ризиком інфаркту міокарда, інсульту, стенозу аортального клапана та смертності від усіх причин
Клінічний огляд
При клінічному огляді пацієнт:
З боку серцево-легеневої системи компенсований
Має ожиріння І ст
Аускультація серця і легень б/о
Лабораторні дані
Лабораторні дані безпосередньо після гострого коронарного синдрому:
ЛПНЩ 4,6 ммоль/л
Рівень ліпопротеїну(a) 85 нг/мл (норма до 50)
Останній місяць перебував на стаціонарному лікуванні з приводу хірургії живота, де проводилася часта лабораторна діагностика і були виявлені флуктуюючі рівні тригліцеридів - від 3,8 до 16 ммоль/л
Діагноз
- Передній STEMI 2021 р
- ЧКВ із стентуванням та балонною пластикою передньої міжжлуночкової гілки лівої коронарної артерії
- Гіпертонічна хвороба ІІІ, 2 ст., ризик дуже високий
- Дисліпопротеїнемія
- Ожиріння І ступеня
Лікування
Крок №1. Повторна ліпідограма та ліпопротеїн(a) НАТЩЕ. Результат:
Тригліцериди 7,5 ммоль/л
ЛПНЩ 2,6 ммоль/л
ЛПВЩ 1,08 ммоль/л
Ліпопротеїн(a) 175 мг/дл
Незважаючи, що рекомендації пропонують перевіряти ліпопротеїн (а) лише одноразово в житті у чоловіків і дворазово у жінок (до/після менопаузи), практика показує деколи значні відмінності в рівнях в однієї й тієї самої людини
Крок №2. З пацієнтом проведено детальну бесіду щодо модифікації способу життя як базового етапу терапії.
Обговорено:
Необхідність дотримання дієти, бідної на тваринні жири (<10% добової калорійності)
Повної відмови від алкоголю
Зниження маси тіла
Регулярної фізичної активності
Суворої корекції харчування, як ключових чинників гіпертригліцеридемії
Гіпертригліцеридемія - важливий та майже завжди модифікований фактор кардіоваскулярного ризику, а при високих рівнях також асоціюється з підвищеним ризиком гострого панкреатиту (при значеннях >10ммоль/л)
За допомогою немедикаментозної корекції, включаючи зниження маси тіла, регулярну фізичну активність, зменшення вживання простих вуглеводів, алкоголю та насичених жирів, в більшості випадків можна нормалізувати рівні тригліцеридів.
Тому саме оптимізація способу життя - перший і найважливіший етап лікування
В якості вторинної профілактики показані статини при рівнях ТГ > 2,3 ммоль/л
- Якщо ТГ залишаються 1,5-5,6 ммоль/л: статин + омега-3 ПНЖК (ейкозапентилова кислота 2 г 2р/день) або статин + фібрати
- В якості первинної профілактики: ТГ > 2,3 ммоль/л: статин + фібрати
При застосуванні ейкозапентилової кислоти слід враховувати потенційне підвищення ризику шлунково-кишкових кровотеч, особливо у пацієнтів, які отримують антитромботичну терапію
Дуже високий серцево-судинний ризик пацієнта
Перенесений інфаркт міокарда
Недостатнє досягнення цільового рівня ЛПНЩ на фоні терапії розувастатином 20 мг та езетимібом 10 мг
Підвищений рівень ліпопротеїну(a)
Пацієнту додатково було рекомендовано терапію інгібіторами PCSK9
Ця група препаратів забезпечує значне додаткове зниження ЛПНЩ та помірне зниження рівня ліпопротеїну(a), що потенційно сприяє зменшенню залишкового серцево-судинного ризику.
Останні рекомендації ESC (2025 рік) пропонують розглянути застосування:
- Високих доз етилу ейкозапентаноєвої кислоти для пацієнтів із високим або дуже високим ризиком і помірно підвищеним рівнем тригліцеридів (IIa B)
- Воланезорсен у пацієнтів із синдромом сімейної гіперхіломікронемії та тяжкою гіпертригліцеридемією для профілактики панкреатиту (IIa B)
ESC — European Society of Cardiology
ЕПК — ейкозапентаєнова кислота
ЛПВЩ — ліпопротеїни високої щільності
ЛПНЩ — ліпопротеїни низької щільності
PCSK9 (Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9) — пропротеїнконвертаза субтилізин-кексинового типу 9
STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction) — інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST
ТГ — тригліцериди
ЧКВ — черезшкірне коронарне втручання
IIa B — клас рекомендації IIa, рівень доказовості B (класифікація рекомендацій ESC)
