Синдром гіперпролактинемії в практиці гінеколога та ендокринолога
Доповідь д.мед.н. проф. М.Л. Кирилюка(INF, ES USA), професора катедри ендокринології та дитячої ендокринології ХНМУ
Синдром гіперпролактинемії в практиці гінеколога та ендокринолога
Спікер
Види гіперпролактинемій
Фізіологічна (неорганічна)
- Тяжкі фізичні навантаження
- Гіпоглікемія
- Вагітність (в т. ч. несправжня)
- Сон
- Білкова їжа
- Стрес (у т. ч. венопункція)
- Статевий акт, оргазм, тривале подразнення сосків
- Лактація (рефлекторна)
Ідіопатична (непухлинна)
Фармакологічна
- Анестетики
- Протисудомні
- Антигіпертензивні (верапаміл)
- Холіноміметики
- Інгібітори синтезу дофаміну в гіпоталамусі: адренолітики, резерпін, метилдопа, леводопа
- Блокатори/антагоністи дофамінових рецепторів: метокпопрамід, домперидон
- Нейролептики/антипсихотичні препарати: фенотіазини, бутирофенони, нетипові антипсихотичні препарати
- Антидепресанти: трициклічні (амітриптилін) і тетрациклічні, інгібітори моноамінооксидази, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну
- Естрогени: приймання оральних контрацептивів
- Опіати
- Кокаїн
- Амфетаміни
- Нейропептиди (тироліберин, окситоцин)
Пошкодження стебла гіпоталамо-гіпофізарноі системи
- Гранульоми, інфільтрація (саркоідоз, гістіоцитоз X, туберкульоз)
- Опромінення гіпоталамуса та гіпофіза
- Кіста кишені Ратке
- Травма: черепно-мозкова із ушкодженням гіпофізарної ніжки, операції на супраселярній ділянці
- Пухлини: краніофарингіома, гермінома, метастази у гіпоталамусі, менінгіома
Гіпофізарна
- Пролактинома
- Ідіопатична гіперпролактинемія (частіше у жінок10% пацієнтів потім виявляються мікроаденоми, спонтанна нормалізація рівня пролактину трапляється у 30% пацієнтів )
- Параселярні пухлини гіпофіза
- Акромегалія
- Лімфоцитарний гіпофізит
- Інциденталома (граничним є рівень пролактину 100 нг/мл)
- Мікст-пухлина гіпофіза, що продукує ПРЛ і СТГ
- Інтраселярна кіста
- Синдром "порожнього" турецького сідла
- Операція на гіпофізі
- Травма гіпофіза
Системні захворювання та розлади
- Первинний нелікований декомпенсований гіпотиреоз із вторинним (гіперпролактинемічним) гіпогонадизмом (синдром ван Віка-Росса-Хеннеса) (J. Van Wyk, M. M. Grumbach, F. Ross, M. L. Nusynowitz), Van Wyk-Grumbach syndrome (VWGS)
- СПКЯ
- Хронічна хвороба нирок (зниження кліренсу ПРЛ), гіпернефрома
- Бронхогенний рак, тератома яєчників, рак нирок, гонадобластома ect (ектопічна продукція ПРЛ)
- Нейрогенні (операції на грудній клітці, herpes zoster, травма тощо).
Функціональна класифікація аденом гіпофіза (E.Horvath, K.Kovach, 1995, із змінами) (PitNET/2017)
| Аденома, що продукує ПРЛ | 27,2-40% |
| Аденома, що продукує СТГ | 14-16% |
| Аденома, що продукує СТГ и ПРЛ | 4,8% |
| Маммосоматотрофна аденома (СТГ+ПРЛ+α –SU) | 1,4% |
| Ацидофільна стовбурна аденома | 2,2% |
| Активна кортикотрофна аденома | 8% |
| Німа кортикотрофна аденома | 6% |
| Тиреотрофна аденома | 1% |
Гонадотрофна аденома
| 6,4% |
| 0-Клітинна аденома | 16,3% |
| Онкоцитома | 8,9% |
| Плюригормональні аденоми, що не класифікуються | 3,7% |
Клініка
Дисменорея (аменорея, олігоменорея, олігоопсоменорея, аномальні маткові кровотечі, недостатність лютеїнової фази), ПМС
Галакторея (40-83%) (від поодиноких крапель при натисканні до спонтанного відділення молока)
Гіпогонадотропний гіпогонадизм (27%), зниження сексуального потягу, диспареунія
Безпліддя
Мастопатія
У дівчат це найчастіше проявляється порушеннями менструальної функції, статевого дозрівання) та галактореєю
Лабораторна діагностика
Норма: < 25 мкг/л (нг\мл) для Ж та < 20 мкг/л (нг\мл) для Ч
1 мкг/л = 1 нг\мл = 21,2 мМОд/л (критерій ВООЗ 84/500)
ПРЛ = 25-40 нг\мл – функціональна, ідіопатична
ПРЛ = 40-85 нг\мл - гіпотиреоз, компресія ніжки гіпофіза, краніофарингіома
ПРЛ до 100 мкг/л – психотропні препарати, естрогени
ПРЛ >150 нг\мл – мікропролактинома
ПРЛ >250 нг\мл до 1000 і більше – макропролактинома
Різкі періодичні підвищення ПРЛ > 200 мкг/л (нг\мл) за відсутності пухлини можуть бути обумовлені двома та більше провокуючими чинниками, наприклад:
- естрогени+ антидепресанти
- стрес+нейролептики+ранітидин
Кров брати через годину після сну, натще та через 72 години після відміни препаратів.
Високий рівень ПРЛ та відсутність клінічної картини пояснюється:
- циркуляцією великих ізоформ ПРЛ Біологічну активність має «малий» ПРЛ. Поширеність big-big ПРЛ серед пацієнтів із гіперпролактинеміями становить 15-30% (Н.П. Гончаров та ін., 2005).
Нооk-ефект (ефект гачка або пастки): наявність клінічної картини макропролактиноми при помилково низькій концентрації ПРЛ крові за рахунок зміни оптичної щільності розчину при надзвичайно великій істинній концентрації ПРЛ крові.
Вихід - розведення сироватки 1:100 або сучасні набори. що мають діапазон вимірювання до 6000-7000 нг\мл [Frieze T.W ,2002, Lucio Vilar … 2019, кор. М.Л. Кирилюк, 2024].
Інструментальна діагностика
Магнітно-резонансна томографія (1,5Т МРТ – «золотий» стандарт)
Поля зору, очне дно
Причини гіперпролактинемії
Лікування гіперпролактинемії
Індукована стресом або функціональна ГП: чи потрібно лікувати?
Функціональна ГП:
овуляторна дисфункція
недостатність лютеїнової фази
субфертильність
гіперпластичні процеси ендометрія
доброякісна патологія молочних залоз
Медикаментозне лікування
Препарати алкалоїдів ріжків (ерголінові)
- каберголін
- бромкриптин
- бромкриптину мезилат
- бромкриптину метансульфонат
- бромкриптин+ бромкриптину мезілат
Неерголінові препарати
- Хінаголід
- Лізурид – краще при мігрені
Лікування гіперпролактинемічних станів Каберлатом®
- Рекомендована початкова доза 0,5 мг 1 раз на тиждень або 1/2 таблетки по 0,5 мг 2 рази на тиждень (наприклад у понеділок та четвер)
- Пiдвищення тижневої дози слiд здiйснювати поступово, на 0,5 мг на тиждень кожен мiсяць до досягнення оптимальної терапевтичної ефективностi
- Зазвичай терапевтична доза становить 1 мг на тиждень, дiапазон вiд 0,25 мг до 2 мг на тиждень
- Максимальна доза препарату не має перевищувати 3 мг на добу (по інструкції), але не для пролактином
Частота виникнення побічних явищ при лікуванні гіперпролактинемії
Медикаментозне лікування
У виборі препарату АгДА перевагу слід надавати саме каберголіну:
він дає менше побічних ефектів (на 6-19%)
до нього рідше розвивається резистентність (10-15%)
є більш ефективним у нормалізації рівня ПРЛ (77-95%) та зменшенні розмірів пухлини гіпофіза (до 92%).
Перегляньте це зображення та інформацію про авторські права в РМС
Показовий випадок розширених Т1-зважених результатів МРТ пролактиноми. Жінка 17 років звернулася з галактореєю та аменореєю. Сироватковий пролактин (PRL) становив 407 нг/мл, а МРТ з гадолінієм показала ураження гіпофіза (стрілка А). У хворого діагностували пролактиному, призначили каберголін (0,25 мг на тиждень), а потім підвищили (0,5 мг на тиждень). Через 2 роки ПРЛ у сироватці крові становив 15 нг/мл, а МРТ показало, що мікропухлина гіпофізу зменшилася (стрілка В)
Ефективність лікування пролактином каберголіном
MRI of three representative cases of macroadenoma before and after cabergoline treatment.
Cases 1 and 2 were previously untreated patients, whereas case 3 was a patient who had received long-term bromocriptine treatment. None of these patients had undergone prior surgery.
Дозування
Індивідуалізована терапія високими дозами каберголіну у жінок з гіперпролактинемічним безпліддям з мікро- та макропролактиномами.
Медикаментозне лікування пролактином
Дані літератури та власний досвід лікування каберголіном хворих на мікро- та макропролактиноми показує можливість багаторічного спостереження за такими хворими без оперативного втручання із суттєвим зменшенням розмірів пухлини.
NB! Контроль фіброзу клапанів та плеври.
Показаний при гіперпролактинемічних станах (аменореї, олігоменореї, ановуляції) та для інгібування фізіологічної післяпологової лактації одразу після пологів
