Майже 80% випадків ановуляторного безпліддя зумовлено синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ)¹. Для таких пацієнток екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) залишається одним із ключових методів лікування, що дає змогу покращити клінічні результати вагітності². Водночас стандартні протоколи контрольованої стимуляції яєчників при СПКЯ часто супроводжуються ризиком передчасного піку лютеїнізуючого гормону (ЛГ)¹. З огляду на часте підвищення базальних рівнів ЛГ у цієї категорії жінок постає потреба у протоколах, що забезпечують більш точний контроль його секреції під час стимуляції^1,3.

Клінічні обмеження стандартних протоколів стимуляції при СПКЯ

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства репродукції людини та ембріології (ESHRE) ЕКЗ або інтрацитоплазматична ін'єкція сперматозоїдів (ІКСІ) розглядається як метод лікування третьої лінії для пацієнток із безпліддям на фоні СПКЯ, які не відповідають на індукцію овуляції першої чи другої лінії¹.

Контрольована стимуляція яєчників (КСЯ) є ключовим етапом, що визначає успіх програм ЕКЗ та ІКСІ. Її мета полягає у відборі та дозріванні кількох домінантних фолікулів протягом одного циклу із застосуванням агоніста або антагоніста гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ)¹.

Застосування агоністів ГнРГ зумовлює десенситизацію гіпофіза та забезпечує синхронне зростання антральних фолікулів. Водночас використання хоріонічного гонадотропіну людини для фінального дозрівання ооцитів у цих протоколах істотно підвищує ризик синдрому гіперстимуляції яєчників¹.

Антагоністи ГнРГ, навпаки, забезпечують швидке і зворотне пригнічення секреції ЛГ без початкового «спалаху», але в частини пацієнток можливе передчасне підвищення його рівня¹. Саме передчасний пік ЛГ залишається однією з основних причин відміни циклів під час КСЯ⁴.

Контрольована стимуляції для запобігання передчасному піку ЛГ

Одним із підходів до профілактики передчасного піку ЛГ є протоколи стимуляції з попереднім призначенням прогестерону (PPOS)^1,4.

У таких схемах однією з опцій є застосування медроксипрогестерону ацетату (МПА)⁴. Його пероральне призначення з ранньої фолікулярної фази в поєднанні з менопаузальним гонадотропіном (МГЛ) блокує естрадіол-індукований сплеск ЛГ. Клінічно це дає змогу отримати зрілі ооцити та ембріони і досягти результатів вагітності, подібних до короткого протоколу з аналогами ГнРГ. До того ж застосування PPOS суттєво знижує ризик розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників¹.

Обмеженням застосування МПА є виражене пригнічення функції гіпофіза, що підвищує потребу в дозах МГЛ. Для подолання цього обмеження застосовують дидрогестерон, який чинить слабший супресивний вплив на гіпофіз. Це дає змогу підтримувати вищі рівні ЛГ у процесі стимуляції та знижує потребу в дозах МГЛ¹.

Фармакологічний профіль дидрогестерону характеризується високою селективністю та вираженою прогестагенною активністю з вибірковою дією на прогестеронові рецептори. Водночас він не проявляє клінічно значущої активності щодо андрогенових, естрогенових або глюкокортикоїдних рецепторів, а його антимінералокортикоїдні властивості залишаються мінімальними. Додатковою перевагою є висока пероральна біодоступність, що потенційно знижує ризик побічних ефектів, пов’язаних із застосуванням прогестинів⁴.

Доказова база протоколів стимуляції з прогестинами при СПКЯ

Основні тези

_{ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) — Європейське товариство репродукції людини та ембріології
PPOS (Progestin-Primed Ovarian Stimulation) — протокол стимуляції з попереднім призначенням прогестерону
ГнРГ — гонадотропін-рилізинг-гормон
ЕКЗ — екстракорпоральне запліднення
КСЯ — контрольована стимуляція яєчників
ЛГ — лютеїнізуючий гормон
МГЛ — менопаузальний гонадотропін людини
МПА — медроксипрогестерону ацетат
СПКЯ — синдром полікістозних яєчників}