Гострий респіраторний дистрес-синдром: вентиляційна підтримка і фармакотерапія
Розглядаємо вентиляційні стратегії, які допомагають зменшити ризик ураження легень і фармакологічні підходи для покращення оксигенації та стабілізації гемодинаміки
Гострий респіраторний дистрес-синдром: вентиляційна підтримка і фармакотерапія
Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) характеризується тяжкою гіпоксемією, зниженням легеневого комплаєнсу та підвищенням тиску в малому колі кровообігу1. ГРДС часто розвивається раптово і потребує швидкого прийняття рішень щодо респіраторної та медикаментозної підтримки2.
Тактика лікування ґрунтується на ретельному виборі параметрів штучної вентиляції легень (ШВЛ), що визначає ефективність оксигенації, ризик вентиляційно-індукованого ураження й загальний прогноз. Фармакологічна терапія своєю чергою спрямована на стабілізацію гемодинаміки і зменшення системної гіпоксії².
Налаштування параметрів ШВЛ при ГРДС
У пацієнтів із ГРДС застосовують протективну вентиляцію легень із низьким дихальним об’ємом (ДО), що запобігає перерозтягненню альвеол. Такий підхід зменшує ризик ускладнень, пов’язаних із вентиляцією, і вірогідно покращує виживаність у цієї категорії пацієнтів2.
Налаштування апарата ШВЛ відбувається поетапно2:
Крок 1. Початкові налаштування
Розрахування передбачуваної маси тіла (ПМТ)
Чоловіки: 50 + 0,91 × [зріст (см) − 152,4]
Жінки: 45,5 + 0,91 × [зріст (см) − 152,4]
Режим вентиляції: асистовано-контрольована вентиляція за об'ємом (volume assist-control)
Початковий ДО: 6 мл/кг ПМТ
Частота дихання: ≤35 вдихів/хв — для підтримання адекватної хвилинної вентиляції та запобігання гіперкапнії
Крок 2. Коригування ДО
Цільовий тиск плато — ≤30 см H₂O
Вимірюйте з паузою 0,5 с наприкінці вдиху щонайменше кожні 4 години та після кожної зміни позитивного тиску кінця видиху (ПТКВ) або ДО.
Якщо тиск плато >30 см H₂O → зменшіть ДО кроками по 1 мл/кг ПМТ до мінімуму 4 мл/кг ПМТ
Якщо тиск плато <25 см H₂O і ДО <6 мл/кг → підвищуйте ДО кроками по 1 мл/кг ПМТ до 6 мл/кг або до моменту, коли тиск плато досягне 25 см H₂O
При ауто-ПТКВ або вираженій задишці → ДО допустимо збільшити до 7–8 мл/кг ПМТ за умови, що тиск плато залишається <30 см H₂O
Крок 3. Налаштування ПТКВ
Ціль PaO₂ – 55–80 мм рт.ст.
Ціль SpO₂ – 88–95%
| FiO₂ | 0,3 | 0,4 | 0,5 | 0,6 | 0,7 | 0,8 | 0,9 | 1,0 |
| ПТКВ (см H₂O) | 5 | 5-8 | 8-10 | 10 | 10-14 | 14 | 14-18 | 18-24 |
Допоміжна терапія при ГРДС
Пацієнти з ГРДС потребують ретельного контролю рідинного балансу для підтримання оксигенації та гемодинаміки. До ключових компонентів допоміжної терапії також належать застосування нейром’язових блокаторів для покращення синхронізації з апаратом ШВЛ і глюкокортикоїдів для зменшення запалення³.
Інфузійна терапія
Рекомендовано дотримуватися консервативної інфузійної тактики, оскільки це знижує ризик набряку легень і сприяє покращенню оксигенації³.
Оптимальним вибором для інфузії є кристалоїди, зокрема збалансовані сольові розчини³.
Мета терапії — мінімізувати або усунути позитивний водний баланс.
Орієнтовні цільові показники:
- Центральний венозний тиск <4 мм рт.ст.
- Тиск заклинювання в легеневій артерії <8 мм рт.ст.
Для досягнення цих цілей може знадобитися призначення діуретиків³.
Міорелаксація
Нейром’язові блокатори доцільно призначати на ранніх етапах — зазвичай у перші 48 годин перебігу ГРДС, якщо седація та аналгезія недостатньо ефективні³.
Показання до застосування нейром’язових блокаторів при ГРДС³:
Оптимізація механічної вентиляції в пацієнтів із тяжкою гіпоксемією
Контроль тремтіння при проведенні терапевтичної гіпотермії після зупинки кровообігу
Невідкладна інтубація трахеї
Стани з надмірною м’язовою активністю (правець, злоякісний нейролептичний синдром, астматичний статус)
Необхідність повної нерухомості під час короткотривалих процедур під загальним знеболенням
Запобігання мимовільним рухам (кашель, задишка) під час ендотрахеальної санації в пацієнтів із підвищеним внутрішньочерепним тиском або масивною кровотечею з дихальних шляхів
Терапія глюкокортикоїдами
Для зменшення легеневого запалення, покращення оксигенації та зниження смертності при ГРДС застосовують глюкокортикоїди3.
Показання до застосування системних глюкокортикоїдів3:
Якщо ГРДС розвинувся на фоні стероїд-чутливого захворювання, дозування глюкокортикоїдів визначають з урахуванням основного діагнозу та клінічного контексту3.
У випадках, коли глюкокортикоїди призначають безпосередньо для лікування самого ГРДС, використовують такі схеми3:
Дексаметазон — 20 мг в/в 1 раз на добу протягом 5 днів, далі — 10 мг 1 раз на добу ще 5 днів
Метилпреднізолон — 1 мг/кг/добу (у кілька прийомів) протягом 14 днів із подальшим поступовим зниженням дози до завершення повного курсу тривалістю 21–28 днів
Основні тези
Пацієнтам із гострим респіраторним дистрес-синдромом показано протективну вентиляцію легень із низьким дихальним об’ємом і підвищеним позитивним тиском наприкінці видиху2
Консервативну інфузійну тактику із застосуванням збалансованих сольових розчинів рекомендовано всім пацієнтам із ГРДС3
Нейром’язові блокатори слід призначати на ранніх етапах (зазвичай протягом перших 48 годин), якщо седація та аналгезія не забезпечують ефективної синхронізації з респіратором³
Для зменшення запалення, покращення оксигенації та зниження летальності при ГРДС доцільне призначення глюкокортикоїдів, зокрема дексаметазону або метилпреднізолону³
Показаний для системного застосування при набряку мозку, політравматичному шоці, тяжкому гострому нападі астми, парентеральному лікуванні гострих тяжких шкірних...
FiO₂ — частка кисню у вдихуваному повітрі
PaO — парціальний тиск кисню в артеріальній крові
SpO₂ — сатурація оксигемоглобіну, або насичення гемоглобіну киснем у периферичній крові
ГРДС — гострий респіраторний дистрес-синдром
ДО — дихальний об'єм
ПМТ — передбачувана маса тіла
ПТКВ — позитивний тиск кінця видиху
ШВЛ — штучна вентиляція легень
- Acute respiratory distress syndrome: Epidemiology, pathophysiology, pathology, and etiology in adults. Available at: https://www.uptodate.com/contents/acute-respiratory-distress-syndrome-epidemiology-pathophysiology-pathology-and-etiology-in-adults?search=ardsnet&topicRef=1637&source=see_link (Last access: 18.06.2025).
- Acute respiratory distress syndrome: Ventilator management strategies for adults. Available at: https://www.uptodate.com/contents/acute-respiratory-distress-syndrome-ventilator-management-strategies-for-adults?search=ardsnet&topicRef=1641&source=see_link (Last access: 18.06.2025).
- Acute respiratory distress syndrome: Fluid management, pharmacotherapy, and supportive care in adults. Available at: https://www.uptodate.com/contents/acute-respiratory-distress-syndrome-fluid-management-pharmacotherapy-and-supportive-care-in-adults?search=ardsnet&topicRef=1653&source=see_link#H3066443737 (Last access: 18.06.2025).
