Інгібітори SGLT2 у кардіології: клінічне значення, доказова база та практичні аспекти застосування
Інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) є одним із найважливіших досягнень сучасної кардіометаболічної терапії.
Інгібітори SGLT2 у кардіології: клінічне значення, доказова база та практичні аспекти застосування
Інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) є одним із найважливіших досягнень сучасної кардіометаболічної терапії. Первинно створені як цукрознижувальні засоби для лікування цукрового діабету (ЦД) 2 типу, вони продемонстрували суттєві кардіо- та нефропротективні властивості, що радикально змінило стратегію ведення пацієнтів із серцевою недостатністю (СН) та хронічною хворобою нирок (ХХН) незалежно від наявності діабету.
Механізм дії та кардіопротективні ефекти
SGLT2 розташовані у проксимальних канальцях нефрону, де забезпечують реабсорбцію близько 90% глюкози з первинної сечі. Їх блокада спричиняє глюкозурію, натрійурез та осмотичний діурез, що веде до помірного зниження рівня глюкози в крові.
Кардіопротективна дія SGLT2-інгібіторів виходить далеко за межі глікемічного контролю. Вони:
зменшують перед- і післянавантаження
зменьшують артеріальний тиск
покращують енергетичний метаболізм міокарда (завдяки переходу на використання кетонових тіл)
знижують запалення, оксидативний стрес і фіброз
покращують діастолічну та систолічну функцію серця
У сукупності ці механізми зумовлюють зниження частоти госпіталізацій і серцево-судинної смертності у пацієнтів із СН.
Клінічні показання до застосування
SGLT2-інгібітори можуть застосовуватися в наступних клінічних сітуаціях:
Переваги терапії
Переваги терапії SGLT2 інгібіторами для пацієнтів із серцевою недостатністю включають низький ризик гіпоглікемії, оскільки механізм дії SGLT2 не залежить від інсуліну і не стимулює секрецію інсуліну, що підтверджено у великих рандомізованих дослідженнях та метааналізах.
Зниження маси тіла є стабільним ефектом SGLT2-інгібіторів, середнє зниження становить 2–3 кг за рахунок глюкозурії та втрати рідини. Артеріальний тиск знижується на 3–5 мм рт. ст. систолічного та 1–2 мм рт. ст. діастолічного, що пов’язано з осмотичним діурезом і натрійурезом.
Покращення симптомів серцевої недостатності та якості життя відбувається швидко — вже протягом перших тижнів терапії, що відображено у підвищенні балів за шкалою KCCQ та зниженні рівня натрійуретичного пептиду (NT-proBNP).
Взаємодія з іншими препаратами основної терапії (інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ), антагоністи рецепторів ангіотензину та неприлизину, бета-блокатори) є сприятливою: SGLT2-інгібітори можуть призначатися на фоні стандартної терапії, не потребують корекції дози інших препаратів і не підвищують ризик гіпотензії чи гіпоглікемії. Єдиним нюансом є необхідність моніторингу об’єму рідини при комбінованому застосуванні з діуретиками.
Вибір препарату залежно від клінічної ситуації
На сьогодні для клінічного застосування схвалені такі інгібітори SGLT2: дапагліфлозин, емпагліфлозин, канагліфлозин та ертугліфлозин. Вибір конкретного інгібітора SGLT2 для лікування пацієнта залежить від клінічної ситуації.
- Дапагліфлозин і емпагліфлозин мають схожий спектр дії: обидва схвалені для лікування СН зниженої та збереженої фракції викиду, ХХН та ЦД 2 типу.
- Канагліфлозин схвалений для контролю глікемії при ЦД2, зниження ризику великих серцево-судинних подій та уповільнення прогресування діабетичної нефропатії, але не має затверджених показань для лікування серцевої недостатності із збереженою фракцією викиду. Його серцево- та нефропротекторні ефекти доведені переважно у пацієнтів з ЦД та/або ХСН зі зниженою фракцією викиду.
- Кардіо- та ренопротекторні ефекти загалом подібні для всіх трьох препаратів, але найбільш переконливі дані та регуляторні схвалення для лікування серцевої недостатності по всьому спектру фракції викиду мають саме емпагліфлозин і дапагліфлозин.
- Ертугліфлозин схвалений лише для контролю глікемії при цукровому діабеті 2 типу; він не має показань для лікування серцевої недостатності чи хронічної хвороби нирок і не рекомендований для пацієнтів із eGFR <60 мл/хв/1,73 м²
Протипоказання
Абсолютні протипоказання для SGLT2-інгібіторів включають цукровий діабет 1 типу, анамнез діабетичного кетоацидозу, ШКФ <20 мл/хв/1,73 м², вагітність, грудне вигодовування. SGLT2-інгібітори не призначаються при тяжких алергічних реакціях на препарат
До відносних протипоказаннь для SGLT2-інгібіторів відносяться рецидивуючі урогенітальні інфекції, активні виразки нижніх кінцівок, тяжка периферична артеріальна хвороба, анамнез ампутації, високий ризик переломів. Канагліфлозин слід уникати у пацієнтів із тяжкою периферичною нейропатією, активними виразками чи інфекціями стопи
Побічні ефекти SGLT2-інгібіторів включають генітальні мікотичні інфекції, інфекції сечових шляхів, об’ємне виснаження, ортостатичну гіпотензію, незначне підвищення креатиніну, поліурію. Рідкісні, але серйозні ускладнення: еуглікемічний діабетичний кетоацидоз, некротизуючий фасциїт промежини, ампутації нижніх кінцівок (канагліфлозин), переломи кісток
Початок та моніторинг терапії
Перед початком терапії необхідно оцінити ШКФ, електроліти, артеріальний тиск, статус об’єму вільноі рідини в тілі пацієнта. SGLT2-інгібітори не слід ініціювати при гіповолемії, тяжкій гіпотензії чи гострій інфекції. Після старту терапії рекомендовано моніторувати об’ємну недостатність, ортостатичні симптоми, функцію нирок. У пацієнтів із початково зниженою функцією нирок можливе невелике транзиторне підвищення креатиніну, що не потребує відміни препарату.
Практичні аспекти комбінування з базовою терапією серцевої недостатності: SGLT2-інгібітори безпечно поєднуються з інгібіторами АПФ, сартанами , бета-блокаторами, антагоністами альдостерону. Важливо враховувати потенційно адитивний діуретичний ефект, особливо при супутньому прийомі петльових діуретиків; у разі появи симптомів гіповолемії слід розглянути зниження дози діуретика. У пацієнтів із поліфармацією або підвищеним ризиком побічних ефектів рекомендований мультидисциплінарний підхід
SGLT2-інгібітори мають сприятливий профіль безпеки, не підвищують ризик гіпоглікемії, а побічні ефекти здебільшого легкі та контрольовані. Всі рекомендації щодо моніторингу та запобігання ускладненням базуються на сучасних гайдлайнах та даних великих рандомізованих досліджень.
Висновки
Інгібітори SGLT2 є універсальними засобами кардіоренального захисту, які довели ефективність у зниженні смертності, ризику госпіталізацій і покращенні якості життя пацієнтів із СН і ХХН незалежно від наявності діабету. Вони посіли рівнозначне місце поряд із ІАПФ, бета-блокаторами та антагоністами альдостерону, започаткувавши нову еру інтегративної кардіометаболічної терапії.
Важливо для клінічної практики:
Серйозні або системні інфекції, особливо супроводжувані гіповолемією, високою температурою, блюванням, діареєю або ризиком кетоацидозу, вимагають тимчасового припинення SGLT2-інгібітора до стабілізації стану
При виявленні глюкозурії в аналізі сечі потрібно уточнити, чи приймає пацієнт інгібітори SGLT2; у такому випадку наявність глюкози в сечі є очікуваним терапевтичним ефектом, а не ознакою декомпенсації цукрового діабету
У пацієнтів, які отримують петльові діуретики, слід контролювати артеріальний тиск і гідратаційний статус, щоб уникнути гіповолемії
При наявності інфекцій сечостатевої системи слід оцінити ризик ускладнень і за потреби відкласти або тимчасово призупинити терапію SGLT2-інгібіторами, оскільки підвищений рівень глюкози в сечі може сприяти розмноженню бактерій і дріжджоподібних грибів
