Як у Лондоні розпізнають інсульт на догоспітальному етапі?

Коли мене питають, у чому сила лондонської моделі інсультної допомоги, я завжди починаю з найпростішого — зі швидкого розпізнавання. У нас парамедики, диспетчери 999 і навіть самі пацієнти мислять категорією FAST (Face, Arm, Speech, Time). Це не просто абревіатура — це “рефлекс” системи. Завдяки багаторічним кампаніям NHS і Stroke Association більшість людей знає, що асиметрія обличчя, слабкість у руці чи порушення мовлення — привід негайно телефонувати 999. Саме тому левова частка хворих доїжджає до нас уже з позначкою stroke suspected, і ми виграємо дорогоцінні хвилини.

Хто перший «фільтр» для пацієнта: парамедики, сімейні лікарі, диспетчери швидкої?

Маршрут пацієнта завжди починається в єдиному диспетчерському вікні — London Ambulance Service (LAS). Диспетчер оцінює симптоми за FAST, пріоритизує виклик, а бригада на місці робить базову оцінку: тиск, частоту серцевих скорочень, сатурацію, глюкозу, первинний неврологічний скринінг. Якщо клініка гострого ішемічного інсульту ймовірна, парамедики одразу виходять на телемедичний зв’язок із черговим лікарем HASU. Далі або прямуємо в найближчий доступний HASU, або — за навантаженням мережі — у інший центр. Це централізоване рішення приймається в координації диспетчера LAS і лікаря HASU².

Як саме працює телемедичний тріаж: хто включається у відеозв’язок, які параметри оцінюють у перші хвилини?

До відеозв’язку підключаються парамедики з місця події та лікар HASU; за потреби — старша медсестра або терапевт. Ми разом швидко фіксуємо час початку симптомів, повторюємо FAST, перевіряємо життєві показники та глюкозу (щоб не пропустити гіпоглікемію як stroke mimic), збираємо ключовий анамнез (антикоагулянти, протипоказання, супутні хвороби). Часто орієнтуємося на попередній NIHSS, аби прогнозувати тяжкість дефіциту. На цьому етапі я вже можу “запустити” команду тромболізису або інформувати інтервенційну радіологію, якщо підозрюємо оклюзію великої судини (LVO). Водночас визначається місце призначення: найближчий HASU чи інший, якщо наш центр тимчасово перевантажений.

Як швидка приймає рішення, куди вести пацієнта - у звичайну лікарню чи одразу в HASU?

Орієнтир простий: у Лондоні пацієнт із підозрою на інсульт їде не у “найближчу будь-яку” лікарню, а у спеціалізований Hyper-acute Stroke Unit (HASU) — і це рішення централізовано приймає London Ambulance Service (LAS) разом із лікарем HASU.

Алгоритм виглядає так:

Вибір центру — не “на око”, а за чіткими організаційними критеріями. Враховуються:

Завдяки такій централізації рішення приймається швидко і на рівні системи, а не окремої бригади: LAS координує логістику в реальному часі, лікар HASU завчасно готує команду й томограф, і пацієнт прибуває туди, де доступні потрібні процедури негайно. Саме це — одна з ключових причин, чому лондонські HASU стабільно досягають цільових door-to-needle та door-to-groin показників. ^2,3

Яким чином організована робота HASU: що відбувається з пацієнтом у перші 15–30 хвилин після госпіталізації?

Після прибуття в HASU пацієнт минає реєстраційні формальності буквально на ходу. Перші 0–15 хвилин — це паралельні процеси: життєві показники, глюкоза, NIHSS, встановлення останнього well-known часу без симптомів, забір крові (коагулограма, біохімія, загальний), ЕКГ. До 30 хв — non-contrast КТ голови для виключення крововиливу; якщо клініка імовірної LVO, одразу виконуємо КТ-ангіографію. Паралельно бригада перевіряє критерії/протипоказання до тромболізису. Якщо показання підтверджуються — стартує підготовка до введення тромболітика (наша ціль — door-to-needle ≤45 хв). Виявили LVO? Координуємо термінову тромбектомію.

Орієнтири в британських протоколах і аудитах незмінні: door-to-needle має бути ≤45 хв. У провідних лондонських HASU медіана — 20–25 хв, і це досягається саме завдяки попередньому телемедичному тріажу, стандартизованим протоколам і роботі “по чек-листу” без зайвих пауз^{3, 4, 13}. Так ми перетворюємо стандарт у рутину.

Лондонські HASU живуть за однаковими, багато разів відшліфованими маршрутами:

У нашому трасті (Charing Cross Hospital, Imperial College Healthcare NHS Trust) інтервенційні нейрорадіологи на чергуванні 24/7. Це довготривала, стабільна служба, інтегрована в “інсультну мережу” разом із неврологами, нейрохірургами, спеціалізованими медсестрами й терапевтами. Команди мають подвійні компетенції (діагностична + інтервенційна нейрорадіологія), чіткі графіки й готовність до будь-якої години доби — як і вимагають національні рекомендації⁵.

Тромболізис (IV alteplase). Пацієнт ≥16 років із гострим ішемічним інсультом після обов’язкового виключення крововиливу на КТ. Стандартне вікно — ≤4,5 год; “пізнє” (до 9 год) або wake-up stroke — за наявності життєздатної тканини на перфузійних КТ/МРТ. Обов’язковий контроль АТ (≤185/110) та відсутність протипоказань.
Тромбектомія. Для LVO (внутрішня сонна, проксимальна M1), зазвичай NIHSS >5 і збережений premorbidфункціональний стан (mRS ≤2–3). Раннє вікно — ≤6 год; пізнє — 6–24 год (у т.ч. wake-up) за перфузійними критеріями; для задньої циркуляції (базилярна) — до 12–24 год^2,13,6.

Великобританія загалом має місце для покращення якості допомоги: близько 11,6% пацієнтів отримують тромболізис і 4,3% — тромбектомію, тоді як кандидатів потенційно більше (приблизно 20% і 10% відповідно)⁷. У Європі розмах великий: Естонія у 2019 році демонструвала до 53% тромболізису, у 15 країнах тромбектомія перевищувала 10%, а Швейцарія сягала ~22% ⁶. США варіюють: орієнтовно 7,3% для тромболізису і ~1,9% для тромбектомії, залежно від реєстрів і методики підрахунку⁶. Лондон у межах UK виділяється кращими показниками саме завдяки мережевому підходу HASU.

HASU — це завжди команда. Спеціалізовані медсестри 24/7 ведуть моніторинг (NIHSS, GCS, АТ, сатурація, глюкоза), проводять скринінг дисфагії, стартують профілактику ускладнень та готують до тромболізису/тромбектомії за протоколом. Фізіо- та ерготерапевти з перших 24–48 годин розпочинають ранню мобілізацію, відновлюють баланс, координацію, здатність до щоденних дій. Логопеди оцінюють мовлення й ковтання, формують стратегії комунікації й безпечного харчування. Поруч — невролог/stroke-specialist, дієтолог, психолог, соціальний працівник. 

Роль медсестри в британській моделі істотно більш автономна, ніж у типовій українській реальності: у межах протоколів вона приймає низку клінічних рішень самостійно — і це скорочує час до терапії.

Хто координує реабілітаційний процес і стежить за планом лікування?

Чи є єдиний диспетчерський центр, який скеровує пацієнтів?

Місто поділене на зони, і пацієнт за замовчуванням їде до найближчого HASU. Якщо центр перевантажений, LAS перенаправляє до іншого — рішення приймається в реальному часі. Єдина інформаційна система, спільні протоколи, регулярний аналіз завантаження і пріоритизація за тяжкістю дозволяють мережі “дихати” рівномірно. Результат — нижча смертність і кращі функціональні наслідки, продемонстровані в дослідженнях централізації інсультної допомоги^2,8,9.

Як відбувається моніторинг якості інсультної допомоги (наприклад, часи, кількість тромболізисів, ускладнення)?

SSNAP (Sentinel Stroke National Audit Programme) — це наше “дзеркало”: door-to-CT, door-to-needle, частка тромболізису/тромбектомії, ускладнення (симптомні крововиливи, аспірація), mRS на виписці, часові віхи MDT. Кожен HASU передає дані (ручним або напівавтоматичним шляхом), а аудит дозволяє порівнювати центри, виявляти відхилення, перерозподіляти ресурси і вдосконалювати практики¹⁰.

Яка роль дослідницьких центрів (як Stroke Research Centre) у практичній роботі лікарень?

Stroke Research Centre та інші академічні осередки — не “паралельна реальність”, а двигун клінічних змін. Вони випробовують нові підходи до тромболізису/тромбектомії, удосконалюють перфузійну стратифікацію, допомагають у складних клінічних рішеннях, навчають персонал і розгортають дані для локальних KPI та національних аудитів. Пацієнт від цього безпосередньо виграє: доступ до інновацій відбувається в контрольованих, безпечних умовах¹¹.

Скільки реально коштує для держави лікування одного пацієнта з інсультом?

Для пацієнта екстрена і стаціонарна інсультна допомога в NHS — безкоштовна: госпіталізація в HASU, тромболізис, тромбектомія, необхідні обстеження й лікарняна реабілітація. Після виписки амбулаторні ліки оплачуються за фіксованою ставкою рецепта (£9.90 за item у 2025/26), із широкими пільгами. Для лікаря це означає свободу діяти згідно з доказами, а не гаманцем пацієнта. Для держави ж вартість суттєва:

Це ще один аргумент на користь раннього виявлення і швидкого, якісного лікування.

Як вирішується питання медикаментів і процедур: чи все дійсно безкоштовне для пацієнта?

Так, у гострій фазі — так. Тромболізис, тромбектомія, КТ/МРТ/CTA, аналізи, реабілітація в стаціонарі — усе покриває NHS. Амбулаторні рецепти — за фіксованою ставкою з пільгами; community-реабілітація зазвичай безкоштовна в межах NHS; участь у клінічних дослідженнях фінансується NHS або грантами².

Які три речі найбільше скорочують час до лікування?

Що особисто вас найбільше надихає в цій системі?

Мене щодня надихає поєднання науки й практики. У HASU Imperial College London NHS Trust ми маємо можливість застосовувати найсучасніші методи лікування в реальному часі й водночас брати участь у дослідженнях, що зсувають межі можливого. Ні пацієнт, ні лікар не турбуються про вартість лікування – пропонується найоптимальніша і найефективніша допомога. Організаційна дисципліна, автономність і майстерність медсестер, злагодженість MDT і проактивна вторинна профілактика — усе це створює відчуття, що кожна хвилина справді працює на пацієнта¹¹. Для мене це найкраще підтвердження того, що модель HASU — шлях до кращих результатів і вищих стандартів.

Які три речі найбільше скорочують час до лікування?

Що особисто вас найбільше надихає в цій системі?

Мене щодня надихає поєднання науки й практики. У HASU Imperial College London NHS Trust ми маємо можливість застосовувати найсучасніші методи лікування в реальному часі й водночас брати участь у дослідженнях, що зсувають межі можливого. Ні пацієнт, ні лікар не турбуються про вартість лікування – пропонується найоптимальніша і найефективніша допомога. Організаційна дисципліна, автономність і майстерність медсестер, злагодженість MDT і проактивна вторинна профілактика — усе це створює відчуття, що кожна хвилина справді працює на пацієнта¹¹. Для мене це найкраще підтвердження того, що модель HASU — шлях до кращих результатів і вищих стандартів.