Кардіогенний шок: оновлений алгоритм діагностики та лікування
Оновлені рекомендації Американського коледжу кардіології 2025 року щодо ведення пацієнтів із кардіогенним шоком, з підходами до діагностики, стратифікацією ризику та лікування
Кардіогенний шок: оновлений алгоритм діагностики та лікування
Кардіогенний шок (КШ) — одна з провідних причин летальності в кардіореанімації зі швидким, часто непередбачуваним перебігом і короткостроковою смертністю понад 30%1.
У 2025 році Американський коледж кардіології (ACC) представив оновлений консенсусний алгоритм ведення КШ, який охоплює ключові підходи до діагностики, стратифікації ризику та вибору тактики лікування1.
Діагностичні критерії та покрокове оцінювання стану пацієнта
КШ виникає внаслідок серцевої дисфункції, яка спричиняє стійку гіпоперфузію тканин незалежно від рівня артеріального тиску (АТ). Виокремлюють КШ, асоційований із гострим інфарктом міокарда та пов’язаний із гострою серцевою недостатністю або декомпенсацією хронічної СН.
Час є критичним чинником у веденні пацієнта з КШ — своєчасне розпізнавання дає змогу вчасно ініціювати цілеспрямовану терапію, що потенційно покращує прогноз1
Для цього доцільно спиратися на поетапний алгоритм дій1:
Крок 1. Первинне оцінювання
Оцінювання завжди починається з клінічної підозри на зниження серцевого викиду. Вона базується на сукупності симптомів, ознак гіпоперфузії та підтверджується даними лабораторних і інструментальних методів дослідження1.
Крок 2. Лабораторне оцінювання
До рекомендованих лабораторних досліджень належать1:
Розгорнутий метаболічний профіль — дає змогу оцінити наявність гострої дисфункції нирок і печінки
Аналіз газів артеріальної або венозної крові — для виявлення метаболічного ацидозу
Натрій, високочутливий тропонін, мозковий натрійуретичний пептид
Крок 3. Інструментальна діагностика
Пацієнтам із підозрою на КШ рекомендовано1:
12-канальна ЕКГ — для виявлення ознак гострої ішемії. За їх наявності показано негайну реваскуляризацію з урахуванням анатомії ураження
Трансторакальна ЕхоКГ або приліжкове ультразвукове оцінювання серця — для виявлення систолічної дисфункції, перикардіальної тампонади або тяжкої клапанної патології; у таких випадках необхідна негайна консультація кардіолога або кардіохірурга
Центральний венозний доступ та інвазивне моніторування АТ — для стабільного доступу та точного оцінювання гемодинаміки
У пацієнтів із нестабільним перебігом і складною гемодинамікою доцільно розглянути встановлення катетера в легеневу артерію для безперервного моніторування серцевого викиду, тисків наповнення і системного судинного опору. Це дає змогу коригувати терапію в реальному часі та оцінювати її ефективність у динаміці1.
Для системного оцінювання стану пацієнта і раннього виявлення КШ доцільно використовувати мнемоніку SUSPECT, яка систематизує ключові діагностичні кроки та полегшує розпізнавання1
Мнемоніка SUSPECT для розпізнавання кардіогенного шоку1
Компонент | Опис |
|---|---|
S (Symptom/Signs) — симптоми/ознаки |
|
U (Urine output) — діурез | Олігурія або анурія, <30 мл/год (<0,5 мл/кг/год) |
S (Sustained hypotension) — тривала гіпотензія | САТ <90 мм рт.ст. або середній АТ <65 мм рт.ст. >30 хв, або зниження САТ >30 мм рт.ст. від вихідного рівня, або потреба у вазопресорній чи механічній підтримці для підтримання САТ >90 мм рт.ст. |
| P (Perfusion) — перфузія |
|
| E (ЕCG/Echocardiogram) — ЕКГ/ЕхоКГ |
|
| C (Congestion) — застій |
|
| T (Triage) — сортування | Стратифікація пацієнта, ініціювання команди шоку або, за потреби, переведення до закладу вищого рівня |
Крок 4. Стратифікація ризику
Після підтвердження КШ доцільно провести стратифікацію за шкалою SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions), яка дає змогу стандартизувати оцінку тяжкості стану, зорієнтуватися щодо прогнозу та відстежувати динаміку відповіді на терапію1.
Найвищий ризик прогресування до маніфестного шоку протягом доби мають пацієнти на стадії SCAI B. Саме вони потребують максимально пильного моніторування та готовності до ранньої ескалації терапії1
Лікування пацієнтів із кардіогенним шоком
Перші 24 години — період найвищого ризику прогресування, з частою зміною стадії за SCAI. У цей період важливо дотримуватися чіткої тактики, спрямованої на досягнення ключових цілей1:
Ціль 1. Відновлення тканинної перфузії
Першочергова мета на етапі лікування — відновити перфузію тканин шляхом стабілізації системної гемодинаміки. Цільовий середній АТ має перевищувати 60–65 мм рт.ст., чого досягають титруванням вазоактивних ЛЗ1.
Для коригування гіпоперфузії рекомендовано внутрішньовенне введення вазоактивних засобів. З огляду на патофізіологічну варіабельність КШ терапія має бути індивідуалізованою — з урахуванням гемодинамічного і метаболічного профілю пацієнта:
- У нормотензивних пацієнтів із підвищеним системним судинним опором доцільне застосування інотропів або вазодилататорів
- При брадикардії показано хронотропні засоби
Попри відсутність єдиного консенсусу щодо вибору ЛЗ на старті терапії, норепінефрин (норадреналін) вважають обґрунтованим варіантом у пацієнтів із гіпотензією на фоні КШ1.
Ціль 2. Відновлення функції органів-мішеней і коригування позасерцевих порушень
У пацієнтів із застійним фенотипом лікування передбачає внутрішньовенне введення петльових діуретиків, за потреби — з додаванням тіазидів. У разі недостатнього діуретичного ефекту розглядають ультрафільтрацію.
Коригування застою є критично важливим, оскільки венозне перевантаження порушує мікроциркуляцію, спричиняє ішемію тканин і розвиток мультиорганної дисфункції — передусім нирок, печінки та ШКТ1.
Ціль 3. Тимчасове механічне підтримання кровообігу в разі неефективності початкової фармакотерапії
Механічне підтримання кровообігу виконує три ключові функції: зменшує навантаження на шлуночки, відновлює системну перфузію та забезпечує тимчасову циркуляторну підтримку — до відновлення скоротливої функції міокарда або переходу до дальших рішень, таких як імплантація постійного шлуночкового пристрою чи трансплантація серця1.
Тип підтримки вибирають з урахуванням клінічної картини та інвазивних гемодинамічних показників, орієнтуючись на досягнення цільового серцевого індексу1.
При ознаках неадекватного розвантаження шлуночків можливе підвищення потоку пристрою, перехід до потужнішої системи, зниження після навантаження і коригування застою1.
Збільшення ефективності терапії за допомогою ШВЛ
Штучна вентиляція легень (ШВЛ) є ключовим компонентом підтримувальної терапії при КШ, зокрема, для зниження споживання кисню міокардом і покращення системної оксигенації1.
Інтубацію з подальшою інвазивною вентиляцією рекомендовано за наявності будь-якої з таких ознак1:
Виражена гіпоксія
Високе респіраторне навантаження
Рефрактерна гемодинамічна нестабільність
Захист дихальних шляхів під час інвазивних втручань
При правошлуночковій дисфункції застосування ШВЛ потребує особливої обережності, оскільки надмірний позитивний тиск у дихальних шляхах може зменшити венозне повернення і погіршити серцевий викид1
Рекомендована початкова стратегія ШВЛ1
Параметр | Рекомендації |
|---|---|
| Режим | AC (PC-CMV або VC-CMV) |
| FiO2 |
|
| Дихальний об'єм |
|
| Частота дихання | 10–20/хв з урахуванням pCO2, контроль ауто-ПТКВ |
| Седація | Достатня для синхронізації з апаратом |
Підбір рівня позитивного тиску кінця видиху (ПТКВ) є важливою умовою ефективної ШВЛ у пацієнтів із КШ, особливо з урахуванням типу шлуночкової дисфункції.
→ У пацієнтів із правошлуночковою недостатністю, яка зазвичай залежить від переднавантаження, помірне або високе значення ПТКВ (10–15 см H2O) може знизити венозне повернення і погіршити серцевий викид
→ У разі лівошлуночкової недостатності підвищення ПТКВ може навпаки покращити серцевий викид завдяки зменшенню переднавантаження і зниженню післянавантаження, що полегшує роботу лівого шлуночка1
Алгоритм підбору ПТКВ1
Тип КШ | Коментар | Стартовий ПТКВ |
|---|---|---|
| Правошлуночковий | Найменше ефективне значення, що забезпечує SpO2 ≥92% | 3–5 см H2O
|
| Лівошлуночковий | Орієнтуватись на ТЗЛА | 5–10 см H2O при ТЗЛА 12–15 мм рт.ст. |
| 8–10 см H2O при ТЗЛА >15 мм рт.ст. за умови моніторування серцевого викиду |
Основні тези
Первинне оцінювання КШ починається з клінічної підозри на зниження серцевого викиду, яка підтверджується результатами клінічного огляду, лабораторних та інструментальних методів діагностики1
Для системного оцінювання стану пацієнта та підвищення своєчасного виявлення КШ рекомендовано застосовувати мнемоніку SUSPECT1
Після встановлення діагнозу доцільно провести стратифікацію за шкалою SCAI, яка дає змогу стандартизувати оцінку тяжкості шоку та моніторувати відповідь на терапію1
Стабілізація гемодинаміки — пріоритетна мета при КШ; орієнтиром є середній АТ >60–65 мм рт.ст., якого досягають шляхом титрування вазоактивних ЛЗ1
Пацієнтам із вираженою гіпоксією, високим респіраторним навантаженням, рефрактерною гемодинамічною нестабільністю або за необхідності захисту дихальних шляхів під час інвазивних втручань показано інтубацію з подальшою інвазивною вентиляцією1
Нетривале лікування гострої декомпенсованої хронічної серцевої недостатності при неефективності традиційної терапії й коли необхідна інотропна підтримка
AC (Assist/Control ventilation) — режим підтримання/контролю вентиляції
FiO₂ (Fraction of Inspired Oxygen) — фракція вдихуваного кисню
PC-CMV (Pressure-Controlled Continuous Mandatory Ventilation) — примусова вентиляція з контролем за тиском
pCO₂ (Partial Pressure of Carbon Dioxide) — парціальний тиск вуглекислого газу
SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) — Товариство серцево-судинної ангіографії та інтервенційних втручань
SpO₂ (Peripheral Oxygen Saturation) — периферична сатурація киснем
STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction) — інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST
VC-CMV (Volume-Controlled Continuous Mandatory Ventilation) — примусова вентиляція з контролем за об’ємом
АЛТ — аланінамінотрансфераза
АТ — артеріальний тиск
ЕКГ — електрокардіографія
ЕхоКГ — ехокардіографія
ІМТ — індекс маси тіла
КШ — кардіогенний шок
ЛЗ — лікарський засіб
ПТКВ — позитивний тиск кінця видиху
ТЗЛА — тиск заклинювання легеневої артерії
ШВЛ — штучна вентиляція легень
- Sinha S.S., Morrow D.A., Kapur N.K. et al. 2025 Concise Clinical Guidance: An ACC Expert Consensus Statement on the Evaluation and Management of Cardiogenic Shock: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2025; 85(16):1618–1641. DOI: 10.1016/j.jacc.2025.02.018
