Легенева гіпертензія: діагностичний алгоритм і підходи до лікування (off-label use)
Дізнайтесь, як діагностувати легеневу гіпертензію та визначити лікувальну тактику відповідно до настанов Європейського товариства 2022 року
Легенева гіпертензія: діагностичний алгоритм і підходи до лікування (off-label use)
За останнє десятиліття кількість випадків легеневої гіпертензії (ЛГ) подвоїлася та досягла 125 осіб на мільйон. Найчастіше діагностують ЛГ, асоційовану із серцевою недостатністю (СН) і захворюваннями легень. Утім, незалежно від етіології, розвиток ЛГ супроводжується погіршенням симптомів основної патології та істотним підвищенням ризику смерті1.
Як вчасно запідозрити ЛГ і вибрати оптимальний варіант терапії, розглянемо далі.
Як клінічно розпізнати ЛГ
Клінічні прояви ЛГ залежать від основного захворювання і на ранніх етапах можуть маскуватися під його симптоми. Перші ознаки зазвичай неспецифічні, що ускладнює своєчасну діагностику1.
Найчастішим симптомом є задишка при фізичному навантаженні (ФН), яка з часом наростає. Її часто обґрунтовують нетренованістю пацієнта, що призводить до пізньої діагностики ЛГ1.
Залежно від стадії захворювання та ступеня декомпенсації̈ правого шлуночка можуть бути такі симптоми, як1:
Непродуктивний кашель
Біль у грудній клітці
Пришвидшене серцебиття
Підвищена втомлюваність або слабкість
Непритомність або переднепритомний стан
Периферичні набряки
Тяжкість у правому підребер'ї
Кровохаркання
Усі симптоми потрібно обов’язково оцінювати разом із даними анамнезу та додатковими методами обстеження1
Алгоритм діагностики пацієнтів із ЛГ
Під час обстеження пацієнтів із підозрою на ЛГ надзвичайно важливо провести належну діагностику. Адже терапевтичні стратегії можуть принципово розрізнятися2.
«Золотим стандартом» у гемодинамічному оцінюванні ЛГ є катетеризація правих відділів серця, що забезпечує пряме вимірювання середнього тиску в легеневій артерії1.
Вибір терапевтичної стратегії в пацієнтів із ЛГ
Перед початком специфічної терапії та на етапі подальшого ведення пацієнтів із ЛГ необхідно регулярно оцінювати ризик1.
Залежно від отриманих результатів діагностики пацієнтів поділяють на три категорії1:
- Низького ризику (імовірність смерті протягом року <5%)
- Проміжного ризику (5–20%)
- Високого ризику (>20%)
Основна мета терапії — знизити ризик до низького та утримувати його медикаментозною терапією. В разі неможливості досягнення цієї мети передбачено ескалацію лікування. Тоді слід розглядати хірургічне втручання або трансплантацію комплексу серце — легені1.
Відповідно до настанов Європейського респіраторного товариства (ERS) і Європейського товариства кардіологів (ESC)6, пацієнтам із ЛАГ, в яких під час проби з вазодилататором виявляють позитивну судинну реакцію, рекомендовано застосування блокаторів кальцієвих каналів (амлодипін, дилтіазем, фелодипін, ніфедипін)3. Верапаміл не застосовують через ризик прогресування правошлуночкової недостатності1.
Для лікування пацієнтів, які не є вазореспондентами, призначають:
Агоністи простоциклінових рецепторів та аналоги простацикліну (епопростенол, трепростиніл, селексипаг)
Гальмують процеси ремоделювання легеневих судин і зменшують прояви ендотеліальної̈ дисфункції. Мають вазодилатувальну, антипроліферативну й антиагрегантну дію1
Антагоністи рецепторів ендотеліну (амбрісентан, мацітентан)
Ослаблюють вазоконстрикторний і мітогенний ефекти ендотеліну-1, що сприяє покращенню толерантності до ФН і поліпшенню гемодинамічних показників1
Також для лікування невазореактивних пацієнтів з ідіопатичною, спадковою або медикаментозною легеневою артеріальною гіпертензією без серцево-легеневих супутніх захворювань призначають:
- Інгібітори фосфодіестерази-5 (іФДЕ-5) (тадалафіл)
Сприяють вазодилатації та антипроліферації клітин гладких м’язів судин завдяки зменшенню руйнування циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ)4
Пацієнтам з ідіопатичною, спадковою або медикоментозно-індукованою ЛАГ (без супутніх серцево-легеневих захворювань) в ERS/ESC рекомендують одну з комбінацій:
Це забезпечує посилений вазодилатувальний, антипроліферативний і гемодинамічний ефекти3. Ефективність тадалафілу при ЛАГ було продемонстровано в дослідженні PHIRST5.
Дослідження ефективності тадалафілу при ЛГ
Результати спостереження показали, що тадалафіл у дозах 10 мг, 20 мг і 40 мг забезпечив статистично вірогідне збільшення дистанції 6-хвилинної ходьби (6MWD) порівняно з плацебо5.
У підгрупі пацієнтів, які пройшли гемодинамічне обстеження (n = 93), тадалафіл у дозах 20 мг і 40 мг продемонстрував вірогідне покращення ключових параметрів5:
- Середній тиск у легеневій артерії знизився на 8,5 мм рт.ст. (20 мг) і 4,3 мм рт.ст. (40 мг)
- Легеневий судинний опір зменшився на 254 та 209 дин/с/см⁻⁵ відповідно
- Серцевий індекс збільшився на 0,6 л/хв/м² (40 мг)
У групі тадалафілу 40 мг відзначено вірогідне збільшення часу до розвитку симптомів ЛАГ порівняно з плацебо. Загальна частота розвитку симптомів ЛАГ (клінічне погіршення) була нижчою, що відповідало зниженню відносного ризику на 68%5
Отже, тадалафіл продемонстрував клінічно значущу ефективність у пацієнтів із ЛАГ. Лікарський засіб вірогідно зменшував частоту клінічного погіршення, покращував гемодинамічні показники та фізичну витривалість. Це робить тадалафіл доцільним компонентом сучасної терапевтичної стратегії ЛАГ5
Основні тези
Легенева гіпертензія (ЛГ) часто розвивається на фоні СН або хронічних захворювань легень, прогресує непомітно і має неспецифічні симптоми, що ускладнює ранню діагностику1
«Золотим стандартом» у гемодинамічному оцінюванні ЛГ є катетеризація правих відділів серця, що забезпечує пряме вимірювання середнього тиску в легеневій артерії1
Основні варіанти медикаментозної терапії включають: блокатори кальцієвих каналів (для вазореактивних пацієнтів); антагоністи рецепторів ендотеліну; аналоги простацикліну та агоністи їх рецепторів; інгібітори ФДЕ-53
В Європейських настановах ERS/ESC рекомендують початкову комбіновану терапію тадалафілом з антагоністами рецепторів ендотеліну (амбрісентан або мацітентан) у пацієнтів без серцево-легеневої коморбідності3
Тадалафіл — інгібітор ФДЕ-5, що забезпечує вазодилатацію, знижує судинний опір, покращує серцеву функцію та фізичну витривалість5
Лікування симптомів доброякісної гіперплазії передміхурової залози та еректильної дисфункції в дорослих чоловіків
Лікування симптомів доброякісної гіперплазії передміхурової залози та еректильної дисфункції в дорослих чоловіків
Лікування симптомів доброякісної гіперплазії передміхурової залози та еректильної дисфункції в дорослих чоловіків
оff-label use — використання не за призначенням
BNP — мозковий натрійуретичний пептид
ERS (European Respiratory Society) — Європейське респіраторне товариство
ESC (European Society of Cardiology) — Європейське товариство кардіологів
NT-proBNP — N-кінцевий фрагмент промозкового натрійуретичного пептиду
PHIRST (Pulmonary Arterial Hypertension and Response to Tadalafil) — Легенева артеріальна гіпертензія та реакція на тадалафіл
іФДЕ-5 — інгібітори фосфодіестерази 5-го типу
КТ — комп'ютерна томографія
ЛАГ — легенева артеріальна гіпертензія
ЛГ — легенева гіпертензія
ОГК — органи грудної клітки
СН — серцева недостатність
ФН — фізичне навантаження
ХТЕЛГ — хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія
цГМФ — циклічний гуанозинмонофосфат
- Яковлева Л.М. Огляд сучасних рекомендацій̆ щодо діагностики та лікування пацієнтів з легеневою гіпертензією. Ліки України. 2022; 9–10(265–266):31–42.
- Купко Н. Настанови щодо діагностування та лікування легеневої гіпертензії. Здоров'я України. 2022; 5–6(84–85):4–7.
- Humbert M., Kovacs G., Hoeper M.M. et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022; 43(38):3618–3731. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac237
- Радченко Г.Д. Нові можливості лікування легеневої̈ артеріальної̈ та хронічної̈ тромбоемболічної̈ легеневої̈ гіпертензії̈ в Україні. Артеріальна гіпертензія та серцево-судинні захворювання. 2018; 6(62):43–56.
- Galiè N., Brundage B.H., Ghofrani H.A. et al. Tadalafil therapy for pulmonary arterial hypertension. Circulation. 2009; 119(22):2894–2903. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.839274
