Метаболічний синдром
Авторка матеріалу:
Ця стаття являє собою підбірку найважливішої інформації щодо метаболічного синдрому. Для швидкого доступу оберіть пункт який цікавить вас саме зараз або прочитайте статтю від початку до кінця
Класифікація ожиріння та значення центрального ожиріння (ВООЗ) → Причини метаболічного синдрому → МС та асоційовані ФР і захворювання, токсичність навколишнього середовища, ліків → Основні механізми метаболічного синдрому → Патофізіологія серцевої недостатності при ожирінні → Зв’язок ожиріння з розвитком серцевої недостатності → Фактори ризику ССЗ атеросклеротичного генезу → Головні причини вторинних дисліпідемій та зміни ліпідів крові → Основні фактори ризику розвитку та прогресування ІХС → Ризик розвитку ССЗ та коригування чинників ризику в пацієнтів без ССЗ, ЦД, ХХН і сімейної гіперхолестеринемії → ЕКГ-зміни в пацієнтів із ожирінням → Взаємозв’язок між ожирінням і серцевими аритміями → Використання інвазивних і неінвазивних методик у пацієнтів із ожирінням → Рекомендації щодо запобігання СН при ожирінні → Баріатрична хірургія → СН та ожиріння → Рекомендації щодо цукрового діабету → Зміни способу життя для хворих на гіпертензію або з високим нормальним рівнем АТ → Артеріальна гіпертензія і цукровий діабет → Синдром обструктивного апное сну (СОАС) → Діагностичні критерії СОАС → Шкала сонливості Епворта → Патофізіологія коронарної мікросудинної дисфункції → Тактика ведення ССЗ у пацієнтів із ЦД 2 типу → Тарілка здорового харчування → Джерела
Метаболічний синдром (МС) — це сукупність порушень, які разом підвищують ризик розвитку атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (АСССЗ), інсулінорезистентності (ІР) та цукрового діабету (ЦД), а також судинних і неврологічних ускладнень, таких як порушення мозкового кровообігу.
Фактори ризику — складові метаболічного синдрому
| Збільшена окружність талії | > 102 см для чоловіків, > 88 см для жінок |
| Глюкоза крові | > 5,6 ммоль/л |
| Тригліцериди | > 1,7 ммоль/л |
| ЛПВЩ | < 1,2 ммоль/л |
| Підвищений АТ | > 130/85 мм рт.ст. |
| Інсулінорезистентність |
❌ Окружність талії не вимірюють по найвужчій частині талії
✔️ Вимірюйте на рівні пупка
Ураховуючи вищезазначене, я рекомендую зазначати на первинному прийомі хворого його ІМТ, окружність талії та співвідношення талія/стегна, встановлювати діагноз ожиріння і роз’яснювати пацієнту ризики, пов’язані з надмірною вагою, зазначати бажаний ІМТ та окружність талії.
Класифікація ожиріння та значення центрального ожиріння (ВООЗ)
Далі представлено класифікацію ожиріння за Всесвітньою організацією охорони здоров'я. ІМТ використовують для визначення ступеня ожиріння, але він неінформативний щодо розподілення жиру. А саме розподілення жиру відіграє визначальну роль у серцево-судинному ризику. Тому запроваджено нову клінічну оцінку, як-то окружність талії та співвідношення талія/стегна для оцінювання центрального чи абдомінального ожиріння. Окружність талії більш ніж 102 см у чоловіків та 88 см у жінок відображає центральне ожиріння і вищий серцево-судинний ризик.
Особливості вісцеральної жирової тканини
- Велика васкуляризація, якщо порівнювати з підшкірною жировою клітковиною
- Безпосереднє з’єднання з портальною системою
- Багато великих адипоцитів
- Висока густина рецепторів (бета-3- адренорецепторів до глюкокортикостероїдів і андрогенів/мало до інсуліну)
- Наявність ауто-, пара- та ендокринної функції з секрецією великої кількості біологічно активних речовин
Причини метаболічного синдрому
Спосіб життя (дієта, гіподинамія, дитяче ожиріння, ожиріння матері під час вагітності, коротка тривалість сну в перші роки життя, електронні девайси, телевізор тощо)
Генетика
Порушення функцій мітохондрій
Імунні механізми (системне низькоінтенсивне запалення)
Мікробіом кишечника
МС та асоційовані ФР і захворювання, токсичність навколишнього середовища, ліків
Основні механізми метаболічного синдрому
Вплив ожиріння на гемодинаміку, морфологію та функцію лівого шлуночка
Впливи ожиріння на серцево-судинну систему зведено в таблиці нижче.
Серцева функція/структура | Ефекти ожиріння |
|---|---|
| Гемодинамічні | Збільшений об’єм крові |
| Збільшений ударний об’єм | |
| Підвищений артеріальний тиск | |
| Підвищення напруження стінки ЛШ | |
| Легенева гіпертензія | |
| Серцева структура | Концентричне ремоделювання ЛШ |
| Гіпертрофія ЛШ (концентрична/ексцентрична) | |
| Збільшення лівого передсердя | |
| Гіпертрофія ПШ | |
| Функція серця | Діастолічна дисфункція ЛШ |
| Систолічна дисфункція ЛШ | |
| Недостатність ПШ | |
| Запалення | Підвищення рівня С-реактивного білка |
| Надмірне продукування ФНП | |
| Нейрогуморальні | Інсулінорезистентність і гіперінсулінемія |
| Лептинорезистентність і гіперлептинемія | |
| Зниження адипонектину | |
| Надмірна активація САС | |
| Активація РААС | |
| Клітинні | Гіпертрофія |
| Апоптоз | |
| Фіброз |
Ожиріння є незалежним предиктором розвитку ГХ, ФП, ІХС, ХСН, інсульту та загальної смертності від ССЗ. Ожиріння також підвищує ризик розвитку таких коморбідностей, як хронічна хвороба нирок (ХХН), цукровий діабет та обструктивне апное сну.
Патофізіологія серцевої недостатності при ожирінні
Зв’язок ожиріння з розвитком серцевої недостатності
З огляду на те, що ожиріння асоційоване із ЦД, високим рівнем холестерину та запаленням — всіма факторами ризику розвитку атеросклерозу, логічним вбачається, що ІМТ більше пов'язаний із найпоширенішою причиною ХСН — ІХС, ніж із самою СН. Однак є докази зв'язку ожиріння безпосередньо з СН. Метаболічні порушення, зокрема активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, симпатичної нервової системи, інсулінорезистентність, маркери запалення, ліпотоксичність та адипокіни, в осіб з ожирінням також сприяють гіпертрофії та дисфункції ЛШ, що своєю чергою також призводить до збільшення ризику виникнення ХСН у пацієнтів з ожирінням. Обидва клінічні стани характеризуються зниженою фізичною спроможністю, затримкою натрію і збільшенням об’єму плазми та шлуночків.
Фактори ризику ССЗ атеросклеротичного генезу
Ліпопротеїни, що містять аполіпопротеїн В (із яких найпоширенішими є ЛПНЩ)
Високий АТ
Куріння
ЦД
Ожиріння
До того ж є багато інших факторів ризику, модифікаторів та клінічних станів (стрес, психічні розлади, раса)
Іншим важливим фактором ризику є ожиріння, яке збільшує ризик серцево-судинних захворювань як через основні традиційні фактори ризику, так і через інші механізми.
До того ж є багато інших відповідних факторів ризику, модифікаторів і клінічних станів, які містяться у розділі «Модифікатори ризику і клінічні стани».
Головні причини вторинних дисліпідемій та зміни ліпідів крові
Підвищення ХС ЛПНЩ | Підвищення ТГ | Зниження ХС ЛПВЩ |
|---|---|---|
Цукровий діабет Гіпотиреоз Нефротичний синдром Холестаз Лікарські засоби Анаболічні стероїди Гестагени β-адреноблокатори Тіазиди | Алкоголізм Цукровий діабет Гіпотиреоз Ожиріння Ниркова недостатність Лікарські засоби β-адреноблокатори Тиклопідин Секвестранти жовчних кислот | Куріння Цукровий діабет Гіпертригліцеридемія Менопауза Ожиріння Пубертатний вік (чоловіки) Уремія Лікарські засоби Анаболічні стероїди β-адреноблокатори Гестагени |
Основні фактори ризику розвитку та прогресування ІХС
Вік | Чоловіки >45 років Жінки > 55 років або з ранньою менопаузою |
|---|---|
Ранній початок ІХС у найближчих родичів | ІМ або раптова смерть у чоловіків < 55 років, у жінок < 65 років |
Куріння | Незалежно від кількості |
АГ | АТ >140/90 мм рт.ст. або проведення антигіпертензивної терапії |
Гіперхолестеринемія | Загальний ХС > 5 ммоль/л (200 мг/дл); ХС ЛПНЩ > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) |
Гіпертригліцеридемія | ТГ >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) |
Низький рівень ХС ЛПВЩ | У чоловіків <1 ммоль/л (40 мг/дл); у жінок <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) |
ЦД | Глюкоза крові натще > 7,0 ммоль/л (125 мг/дл) |
Абдомінальне ожиріння | Окружність талії: у чоловіків > 102 см, у жінок > 88 см (ATP-III, 2001); або у чоловіків > 94 см, у жінок > 80 см (IDF, 2005) |
Ризик розвитку ССЗ та коригування чинників ризику в пацієнтів без ССЗ, ЦД, ХХН і сімейної гіперхолестеринемії
ЕКГ-зміни в пацієнтів із ожирінням
Клінічно значущі
- ↑ ЧСС
- ↑ Тривалості QRS
- ↑ Інтервалу QTc
- Хибнопозитивні ознаки нижнього інфаркту міокарда
Менш клінічно значущі
- ↑ Інтервалу PR
- ↑ Вольтажу QRS
- ↑ Дисперсії QT
- Появи змін ST-T
- Відхилення вліво
- Зубець Т на ізолінії
- Фібриляція передсердь
Зміни на ЕКГ при ожирінні
Взаємозв’язок між ожирінням і серцевими аритміями
Використання інвазивних і неінвазивних методик у пацієнтів із ожирінням
Рекомендації щодо запобігання СН при ожирінні
Рекомендації щодо ваги тіла
Баріатрична хірургія: показання
ІМТ ≥ 40 кг/м2
У будь-якому разі ризики операції є виправданими
ІМТ ≥ 35 кг/м2
Якщо є ≥ 1 захворювання, пов’язане з ожирінням:
- ЦД 2 типу, ГХ, дисліпідемія, ССЗ
- СОАС, гіповентиляція ожиріння, синдром Піквіка
- Жирове захворювання печінки
- Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія
- Астма
- Недостатність вен нижніх кінцівок
- Важке нетримання сечі
- Інвалідизуючий остеоартрит
ІМТ 30–34,9 кг/м2
За наявності ЦД 2 типу та метаболічного синдрому (можна розглянути)
Як демонструють переконливі докази шведського когортного дослідження, баріатрична операція у пацієнтів із важким ожирінням (ІМТ ≥34 у чоловіків і ≥ 38 у жінок) знижує ризик розвитку ХСН. Чим більша втрата ваги, тим нижчий ризик.
За 15-20-річний період спостереження когорта хірургічних пацієнтів мала нижчі показники смертності від інфаркту міокарда, фібриляції передсердь, інсульту, раку в жінок та діабету і частоту цукрового діабету 2 типу з ремісією.
Доказова база необхідності зниження ваги у пацієнтів з ожирінням та ХСН задля зменшення смертності зростає, але необхідні подальші дослідження щодо кращого способу лікування ожиріння таких хворих.
Механізми атеросклерозу та роль баріатричної хірургії
Серцева недостатність та ожиріння
Ожиріння — фактор ризику гіпертензії та ІХС і асоційоване з підвищеним ризиком СН (імовірно більше з СН зі збереженою ФВ ЛШ). У пацієнтів із ожирінням і СН описаний парадокс ожиріння, що полягає в тому, що пацієнти з надмірною вагою чи легким/помірним ожирінням мають кращий прогноз, ніж худорляві, й особливо ті, хто має недостатню вагу. Однак на цей зв’язок можуть впливати інші змінні. Парадокс ожиріння не спостерігають у хворих на ЦД.
ІМТ не враховує склад тіла, наприклад зв’язок між м’язовою масою скелетних м’язів і жировою масою. Прогноз у пацієнтів із ожирінням, які мають здорову форму та збережену скелетну м’язову масу, є кращим, ніж у пацієнтів із ожирінням і саркопенією.
Окружність талії чи співвідношення окружності талії та стегон як показники вісцерального ожиріння менше залежить від м’язової маси і може більше впливати на результати, ніж ІМТ, особливо в пацієнтів жіночої статі.
Рекомендації щодо цукрового діабету
Цукровий діабет: цільові рівні глюкози
Цукровий діабет і лікування гіперглікемії
Зміни способу життя для хворих на гіпертензію або з високим нормальним рівнем АТ
Артеріальна гіпертензія і цукровий діабет
- Офісний САТ 130 мм рт.ст. на фоні терапії, а при добрій переносимості — нижче
- У пацієнтів похилого віку (> 65 років) із ЦД цільовий САТ 130-140 мм рт.ст., ДАТ < 80 мм рт.ст.
- Стратегія лікування має включати БРА, БКК та/чи тіазидний діуретик
Алгоритм 1: Початок лікування комбінацією в одній таблетці
- Рекомендовано починати лікування двома антигіпертензивними засобами різних класів, коли вихідний АТ на ≥ 20/10 мм рт.ст. вище цільового, і потрібно розглянути при вихідному АТ ≥ 140/90 мм рт.ст.
- іАПФ, БРА та аліскірен пов’язані з серйозною токсичністю для плода, зокрема патологією нирок, серця і смертю. Протипоказано до застосування під час вагітності
Алгоритм 2: Початок лікування без застосування комбінації в одній таблетці (монотерапія чи нефіксована комбінована терапія)
- БКК, а не тіазидний/тіазидоподібний діуретик або іАПФ/БРА показано найперше, якщо застосовують один засіб, для уникнення необхідності вимірювання електролітів або зниження ймовірності можливої зміни ШКФ
Синдром обструктивного апное сну (СОАС)
Стан, за якого відбувається хропіння, періодичне спадіння верхніх дихальних шляхів на рівні глотки та зупинка легеневої вентиляції (при цьому дихальні зусилля зберігаються), знижується рівень кисню в крові, грубо фрагментується сон і є надмірна денна сонливість.
СОАС і СС-катастрофи
- Частота ішемічного інсульту в 2-10 разів вища, ніж у загальній популяції
- Ризик ССЗ. СІПАП-терапія (CPAP — continious positive airway pressure) нівелює ризик
Діагностичні критерії СОАС
Три й більше ознак або перша ознака →
- Огляд оториноларинголога
- Полісомнографія — «золотий стандарт» у діагностиці СОАС
Шкала сонливості Епворта
Завантажте шкалу сонливості Епворта, яка є частиною діагностичних критеріїв СОАС, та надішліть вашим пацієнтам у зручному форматі pdf 👉
Патофізіологія коронарної мікросудинної дисфункції
Тактика ведення ССЗ у пацієнтів із ЦД 2 типу
Гіпоглікемічна терапія пацієнтів із ЦД 2 типу, яка сприяє зниженню СС-ризику, базується на наявності ІХС/тяжкого ураження огранів-мішеней та 10-річного ризику ССЗ (SCORE2—Diabetes)
Гіпоглікемічна терапія пацієнтів із ЦД 2 типу та ІХС, яка сприяє зниженню СС-ризику
У боротьбі з надмірною вагою та ожирінням треба зважати на консультації дієтолога, застосовувати фізичне навантаження, фармакотерапію та баріатричну хірургію за показаннями. В Американській асоціації діабету рекомендують дієту, засновану на принципах ДЕШ-дієти (DASH), середземноморської та вегетаріанської дієт.
HbA1c — глікований гемоглобін
NO — оксид азоту
SGLT2 — натрій-глюкозний котранспортер 2
SCORE2 — шкала оцінки 10-річного ризику смерті та смертельних випадків внаслідок ССЗ
АР ГПП-1 — агоніст рецептора глюкагоноподібного пептиду-1
АСССЗ — атеросклеротичне серцево-судинне захворювання
АТ — артеріальний тиск
БКК — блокатори кальцієвих каналів
БРА — блокатори рецепторів ангіотензину ІІ
ГХ — гіпертонічна хвороба
ДАТ — діастолічний артеріальний тиск
ЕКГ — електрокардіографія
ET1 — ендотелін-1
ЕхоКГ — ехокардіографія
іАПФ — інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту
ІЛ — імуноглобулін
ІМТ — індекс маси тіла
ІР — інсулінорезистентність
ІХС — ішемічна хвороба серця
КМЦ — кардіоміоцит
КТ — комп’ютерна томографія
КТК — коронарний тік крові
ЛА — легенева артерія
ЛШ — лівий шлуночок
ЛП — ліве передсердя
ЛПВЩ — ліпопротеїни високої щільності
ЛПДНЩ — ліпопротеїни дуже низької щільності
ЛПНЩ — ліпопротеїни низької щільності
МС — метаболічний синдром
МСКТ — мультиспиральна комп’ютерна томографія
НЗКТГ — натрій-залежний котранспортер глюкози 2 типу
ПЕТ — позитронно-емісійна томографія
ПШ — правий шлуночок
РААС — ренін-ангіотензин-альдостеронова система
САС — симпатоадреналова система
САТ — систолічний артеріальний тиск
СВ — серцевий викид
СН — серцева недостатність
СОАС — синдром обструктивного апное сну
ССЗ — серцево-судинне захворювання
ССР — серцево-судинний ризик
ТГ — тригліцериди
УО — ударний об’єм
ФВ — фракція викиду
ФНП — фактор некрозу пухлини
ФП — фібриляція передсердь
ФР — фактор ризику
ХС — холестерин
ХСН — хронічна серцева недостатність
ХХН — хронічна хвороба нирок
ЦД — цукровий діабет
ШКФ — швидкість клубочкової фільтрації
ЧСС — частота серцевих скорочень
