Міорелаксанти застосовують в анестезіологічній практиці для полегшення забезпечення прохідності дихальних шляхів і покращення умов для проведення оперативного втручання. Проте недостатнє відновлення нервово-мʼязової провідності після дії міорелаксантів асоціюється з несприятливими наслідками, такими як обструкція верхніх дихальних шляхів, потреба в реінтубації, ателектаз, пневмонія, подовжене перебування пацієнта у палаті пробудження, зниження задоволеності лікуванням¹.

Важливо, що жодна конкретна кількість часу після введення міорелаксанту не гарантує спонтанного відновлення нервово-мʼязової провідності, тому залишкова блокада часто лишається невиявленою та потребує додаткового об'єктивного оцінювання для запобігання ускладненням¹.

Методи моніторингу нервово-мʼязової блокади

Клінічна діагностика відновлення після нервово-м’язової блокади включає оцінювання сили стискання кисті, підіймання голови та життєвої ємності легень. Хоча ці показники часто застосовують у повсякденній практиці, жоден із них не є достатньо чутливим або специфічним для вірогідного виявлення залишкової нейром’язової слабкості².

Для об’єктивного контролю функції нервово-м’язової передачі застосовують монітори нейром’язової функції, які стимулюють периферичні нерви з подальшим оцінюванням м’язової відповіді у вигляді скорочення або посмикування іннервованого м’яза².

Стимуляція здійснюється шляхом підключення дротів монітора до електродів, розташованих на шкірі вздовж вибраного периферичного нерва²:

Розміщення електродів для стимуляції ліктьового нерва²

Для стимуляції можна використовувати різні нерви, зокрема ліктьовий, лицевий та задній великогомілковий². Однак згідно з рекомендаціями ASA перевагу слід віддавати ліктьовому нерву для оцінювання скорочення привідного мʼяза великого пальця кисті¹.

Залежно від виду стимулятора оцінювання можна проводити у двох основних форматах²:

В ASA рекомендують віддавати перевагу кількісному моніторингу, коли така можливість доступна¹.

Патерни нейростимуляції

Є безліч схем (патернів) нейростимуляції, які використовують для моніторингу ступеня нейром’язової блокади, серед яких серія з чотирьох імпульсів і посттетанічна потенціація мають найбільшу клінічну користь. Відповідь організму на ці схеми відрізняється залежно від типу блокади — деполяризувальна чи недеполяризувальна².

Серія з чотирьох імпульсів (TOF, Train-of-four)

Стимуляція TOF включає чотири послідовні надпорогові імпульси з частотою 2 Гц, інтервал між серіями має бути щонайменше 10 секунд².

TOFC корелює з глибиною блокади²:

Після введення недеполяризувального міорелаксанту амплітуда відповідей поступово зменшується, що називається явищем затухання. Поступове зникнення скорочень при недеполяризувальній блокаді відбувається в зворотному порядку: спершу зникає четверта, потім третя, друга і нарешті перша відповідь. У міру зникнення блокади скорочення повертаються в тому ж порядку².

При деполяризувальній блокаді затухання не виникає і всі чотири скорочення знижуються приблизно однаково².

Посттетанічна потенціація (PTC, Post-tetanic potentiation)

Схема полягає в тетанічній стимуляції 50 Гц протягом 5 секунд, після чого подають серію одиничних стимулів із частотою 1 Гц упродовж 20 секунд².

Цей метод є корисним при глибокій недеполяризувальній блокаді, коли TOFC = 0, і не використовується при TOFC = 1–3 через відсутність клінічної користі².

Клінічне значення оцінювання нервово-мʼязової блокади

Обʼктивне оцінювання глибини нервово-мʼязової блокади допомагає безпечніше приймати рішення щодо готовності пацієнта до інтубації та екстубації трахеї, а також необхідності інтраопераційного додавання міорелаксантів².

^*Сугамадекс можна застосовувати лише для реверсії дії рокуронію або векуронію. Натомість неостигмін застосовують для реверсії будь-якого недеполяризувального міорелаксанту².

Основні тези

_{ASA (American Society of Anesthesiologists) — Американське товариство анестезіологів
PTC (Post-tetanic potentiation) — посттетанічна потенціація
TOF (Train-of-four) — серія з чотирьох імпульсів
TOFC (TOF count) — TOF-кількість
TOFR (TOF ratio) — TOF-співвідношення}