Off-label use

На сьогоднішній день остороги щодо застосування замісної гормональної терапії (ЗГТ) стали дещо виваженішими, а показання до її призначення чіткішими. Все тому, що висока клінічна ефективність ЗГТ поєднана з досить високим ризиком побічних ефектів. Вони включають нерегулярні маткові кровотечі, тромбози, збільшення маси тіла та нагрубання грудей¹.

Треба враховувати також значний перелік протипоказань до застосування замісної гормональної терапії: захворювання печінки, неліковану гіпертонію та онкологічні патології. З огляду на це триває пошук інших методів лікування, що можуть покращити життя пацієнток. Проте для початку розглянімо особливості менопаузального періоду¹.

Фізіологічні особливості та симптоматика менопаузального періоду

Концепція репродуктивного старіння жінки полягає у виснаженні фолікулярного апарату яєчників. Фізіологічна менопауза настає, коли кількість фолікулів у яєчнику досягає певної критичної величини (від 100 до 1000) і припиняється процес їх дозрівання². Як наслідок, зменшується синтез статевих гормонів, що призводить до гіпоестрогенії. Прогестерон виробляють лише наднирники в монотонному режимі. На фоні гіпоестрогенемії та гіпопрогестеронемії виникає так званий клімактеричний синдром. Він характеризується типовими розладами, що поділяють на три групи¹:

Симптоми ранніх клімактеричних розладів виникають практично відразу від початку менопаузи. На тривалість життя вони практично не впливають, однак суттєво погіршують якість життя жінок і часто значно обмежують їх працездатність¹.

Приплив — найпоширеніший ранній симптом, який можна описати як раптове відчуття жару. Він починається в ділянці обличчя, шиї, грудей і поширюється аж до ніг, часто супроводжуючись ознобом. Тривалість припливів у середньому — від кількох секунд до 4 хвилин, а періодичність виникнення коливається від одного разу на годину до декількох разів на тиждень¹. 

Даний симптом виникає з різною силою та частотою протягом дня і ночі. У більшості випадків відчуття припливів проходить через 1-2 роки після настання менопаузи. Однак майже 25% жінок відзначають їх і через 5 та більше років потому¹.

Також з’ясовано, що вегетативна нервова система (ВНС) в умовах ендокринної перебудови та дефіциту статевих гормонів відчуває серйозну напругу. Це обумовлено близькістю функціональних центрів, які відповідають за вегетативні функції, психоемоційну реакцію та регулювання репродуктивної функції. Тому однією з актуальних проблем менопаузи є психогенно зумовлена симптоматика³. Важливими ознаками психоорганічного синдрому вважають³:

Частіше зустрічається астенічний варіант психоорганічного синдрому з наростаючою психічною слабкістю, підвищеною виснаженістю, плаксивістю та астенодисфорічним відтінком настрою³.

Поняття генітоуринарного менопаузального синдрому та його особливі риси

Майже в кожної другої пацієнтки на фоні дефіциту статевих гормонів формуються якісні зміни у вигляді генітоуринарних розладів (ГУР). Спостерігають тенденцію до зростання частоти та ступеня прояву ГУР серед жінок пременопаузального віку. Тобто значно раніше ніж через 3‑5 років після настання менопаузи, як традиційно зазначали в минулому⁴.

Генітоуринарний менопаузальний синдром (ГУМС) поєднує симптомокомплекс вторинних ускладнень, пов’язаних із розвитком атрофічних і дистрофічних процесів у естрогенозалежних тканинах. Процеси старіння урогенітального тракту розвиваються у двох напрямах: розвиток атрофічного вагініту та атрофічного цистоуретриту⁴.

Зниження рівня естрогенів спричиняє передусім⁴:

По мірі зростання прогресуючих атрофічних змін із боку піхви спостерігають⁴:

Найчастішими клінічними симптомами атрофічного вагініту є⁴:

Терапевтичні стратегії лікування менопаузальних порушень

Оскільки загальна причина виникнення цілої низки клімактеричних симптомів полягає в гормональному дисбалансі, стандартним методом лікування є ЗГТ. Її можна застосовувати оральним або трансдермальним способом, як монотерапію естрогенами або частіше — у поєднанні з прогестагенами. Проте негативні ефекти ЗГТ у перший рік її застосування пов’язують із активацією запальної ланки атерогенезу та несприятливим впливом на систему гемостазу. Це спричиняє прогресування атеросклерозу з розвитком його клінічних наслідків — інфаркту міокарда та інсульту¹.  
Потрібно зосереджувати увагу на здоровому способі життя як частині первинної профілактики, зокрема⁵:

Лікування вазомоторних симптомів без застосування гормональних засобів можливе і може бути єдиним варіантом для жінок із протипоказаннями до терапії естрогенами або прогестагенами. До лікарських засобів, які чинять заспокійливу дію, відносять інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (ІЗЗСН), зокрема дулоксетин^{off-label use5}. Механізм його дії зумовлений посиленням серотонінергічної та норадренергічної передачі сигналів у ЦНС. Дулоксетин також чинить болезаспокійливу дію, що є результатом уповільнення передачі больових імпульсів у ЦНС⁶.

Даний лікарський засіб також сприяє посиленню скорочень зовнішнього посмугованого сфінктера уретри та утриманню сечі при підвищенні внутрішньочеревного тиску⁷. 

Жінки з раком молочної залози в анамнезі є важливою категорією пацієнток, для яких негормональні методи є перевагою.
ІЗЗСН зменшують припливи в цих пацієнток до 50%, що є прийнятним у більшості випадків⁵.

Результати дослідження щодо застосування дулоксетину при менопаузі^*

Основні тези

_{^*Менопаузальні порушення — тут: період менопаузи, що супроводжується великим депресивним розладом та вазомоторною симптоматикою
Off-label use — використання не за призначенням
ВНС — вегетативна нервова система
ГУМС — генітоуринарний менопаузальний синдром
ГУР — генітоуринарний розлад
ЗГТ — замісна гормональна терапія
ІЗЗСН — інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну
ЦНС — центральна нервова система}