Антифосфоліпідний синдром (АФС) становить загрозу для здоров’я та життя матері, плода і новонародженого. Виникають ускладнення, такі як невиношування вагітності, гіпертензивні стани, передчасне відшарування плаценти, плацентарна дисфункція, тромбози і тромбоемболії у матері, а також тромбози у плода і новонародженого¹.

Антифосфоліпідний синдром є первинним станом приблизно у 50% пацієнтів (первинний АФС). В інших випадках він виникає у зв’язку з аутоімунними захворюваннями (вторинний АФС), зокрема на фоні СЧВ — це 35% випадків АФС переважно у молодих жінок².

Рецидивуючий тромбоз часто (30–40% випадків) спостерігається у пацієнтів з АФС, навіть попри антитромботичну профілактику. Зв’язок між рецидивуючим тромбозом і наявності аФЛ-АТ залежить від кількості позитивних тестів. Потрійна позитивність тестування на аФЛ-АТ передбачає гірші прогнози: захворювання зберігається і через 10 років. Розвиток акушерських ускладнень у таких пацієнтів становить 37%^2.

Фізіопатологія тромбозу при АФС

Теорії виникнення антифосфоліпідного синдрому²

1. Найбільш популярна — «модель двох ударів».
   Носійство аФЛ-АТ може бути безсимптомним, і лише у частини пацієнтів з аФЛ-АТ розвивається тромбоз. Це означає, що необхідний так званий «другий удар» або «тригер», щоб утворився тромб. Наприклад, «другим ударом» може бути інфекція, хірургічне втручання, запальні захворювання (аутоімунні) або інші неімунологічні фактори (прийом ОК).
2. Генетична схильність.
3. Регуляція фібринолізу: аннексин A2, рецептор тканинного активатора плазміногену та плазміногену, опосередковує патогенні ефекти аФЛ-АТ.

Діагностика АФС^*

Схема лікування АФС у вагітних

Відповідно до клінічного протоколу з акушерської та гінекологічної допомоги «Невиношування вагітності» (наказ МОЗ України №624 від 03.11.2008 р.), лікування АФС передбачає використання комбінованого підходу¹, так само зазначено і в рекомендаціях Американської колегії торакальних лікарів (American College of Chest Physicians) 2008 р³.

Основними ЛЗ в терапії АФС є³:

• АСК в антиагрегантних дозах
• Нефракціонований гепарин (НФГ)
• Низькомолекулярні гепарини (НМГ)

Ця схема рекомендована і для тромбопрофілактики в допологовий період³. 

Якщо у вагітної виявляють аФЛ-АТ у клінічно значущому титрі, але в анамнезі відсутні прояви венозного тромбоемболізму або викиднів, рекомендується спостереження за вагітною, призначення НФГ/НМГ у мінімальних дозах у поєднанні з АСК або без неї³.
 

Коли наявний високий рівень аФЛ-АТ та прояви венозного тромбоемболізму в анамнезі, рекомендується призначати НФГ/НМГ у високих дозах у комбінації з низькими дозами АСК³.

Вагітні, які перебувають на вторинній тромбопрофілактиці за допомогою АВК, мають перейти на гепарин, бажано в межах 6-го тижня вагітності. Було запропоновано, що жінки з акушерським АФС в анамнезі можуть отримувати антитромботичну профілактику зі змінною інтенсивністю відповідно до типу ускладнень вагітності¹. 

• У разі ≥3 спонтанних викиднів або ≥3 втрат плода рекомендується АСК та гепарин у профілактичних дозах¹
• У разі пологів <34 тижнів вагітності при еклампсії, тяжкій прееклампсії або плацентарній недостатності, пропонується АСК з/без гепарину в профілактичній дозі¹

Вибір НМГ

У вагітних переважно застосовують низькомолекулярні гепарини (НМГ), бо препарати цієї групи забезпечують більш передбачуваний та стабільний антикоагулянтний ефект. НМГ порівняно з НФГ рідше спричиняють остеопороз та гепариніндуковану тромбоцитопенію, а також більш зручні у застосуванні³.

НМГ також відрізняються за здатністю інактивувати фактори зсідання крові Ха та ІІа. Безпечнішими є препарати, які пригнічують фактор Ха більшою мірою, аніж фактор ІІа³ (наприклад, препарати еноксапарину⁴). Інгібування фактору ІІа призводить не лише до коагуляційного гемостазу, але і до тромбініндукованої агрегації тромбоцитів, що підвищує ризик кровотеч³.

За результатами оцінки безпеки антикоагулянтів для вагітних FDA, еноксапарину присвоєна категорія В. Він має високий профіль безпеки та може застосовуватися в будь-який термін вагітності⁵.

Додаткові переваги НМГ під час вагітності⁶:

Основні тези

_{FDA (Food and Drug Administration, USA) — Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів (США)
АВК — антагоністи вітаміну K
АСК — ацетилсаліцилова кислота
АФС — антифосфоліпідний синдром 
аФЛ-АТ — антифосфоліпідні антитіла
ЛЗ — лікарські засоби
НМГ — низькомолекулярні гепарини
НФГ — нефракціонований гепарин 
ОК — оральні контрапептиви
СЧВ — системний червоний вовчак}