Персоналізовані стратегії лютеїнової підтримки у програмах ДРТ
Найкритичнішим періодом як у природному, так і в штучно підготовленому менструальному циклі вважають середину лютеїнової фази — саме тоді відбувається імплантація ембріона в ендометрій¹.
У стимульованих циклах програм допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) рівень ендогенного прогестерону може знижуватися внаслідок медикаментозних втручань на всіх етапах: від контрольованої оваріальної стимуляції до запобігання передчасному піку лютеїнізуючого гормону і пункції фолікулів. Це зумовлює ризик відносної лютеїнової недостатності й потребує зовнішньої прогестагенної підтримки для забезпечення сприятливих умов імплантації та розвитку вагітності¹.
Сьогодні клінічний акцент зміщується не лише на обов’язковість лютеїнової підтримки, а й на її оптимізацію відповідно до типу циклу та клінічного профілю пацієнтки.
Клінічні аспекти лютеїнової підтримки
Підтримка лютеїнової фази є стандартним компонентом протоколів екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) після перенесення як свіжих, так і заморожених ембріонів2.
У природному циклі після овуляції формується жовте тіло (ЖТ) — тимчасова ендокринна структура, яка продукує прогестерон, естроген, релаксин, а також вазоактивні та ангіогенні фактори. ЖТ є ключовим для підтримання ранніх етапів вагітності2.
У неовуляторних циклах при проведенні ДРТ, коли перенесення ембріонів відбувається за відсутності ЖТ, необхідна екзогенна підтримка лютеїнової фази. В окремих випадках вона може бути показана й за наявності овуляції та функціонуючого ЖТ2.
Час початку лютеїнової підтримки при перенесенні ембріонів залежить від типу циклу2:
Свіжі цикли (перенесення ембріонів одразу після стимуляції та пункції): оптимально починати підтримку в день забору ооцитів або протягом наступних трьох днів
Кріоцикли (перенесення попередньо заморожених і розморожених ембріонів): перенесення ембріона на третю добу розвитку здійснюють на 4-й день від початку лютеїнової підтримки, а перенесення бластоцисти — на 6-й день
У природних і модифікованих природних циклах зі збереженою овуляцією для уніфікації відліку орієнтуються на умовний день пункції2.
Незалежно від типу циклу важливим є забезпечення оптимальної лютеїнової підтримки. Пріоритет віддають екзогенним прогестагенам, які мають доведену ефективність і безпеку, а їх застосування в лютеїновій фазі підвищує частоту імплантацій та успішних вагітностей у пацієнток із безпліддям1,3.
Лютеїнова підтримка прогестагенами спрямована на активацію процесів децидуалізації та формування рецептивності ендометрію, що забезпечує можливість імплантації ембріона у вузькі часові межі — так зване «вікно імплантації». Зазвичай підтримку проводять після контрольованої гіперстимуляції яєчників із подальшим отриманням ооцитів, штучним заплідненням або при підготовці до перенесення ембріонів².
Шляхи застосування прогестагенів
Оптимальний шлях уведення, тип прогестагену, дозу та тривалість терапії визначають індивідуально з урахуванням клінічних особливостей3:
Вагінальне введення
Вагінальні форми прогестерону є базовим методом підтримки лютеїнової фази під час ЕКЗ завдяки порівняній простоті застосування⁴. Ефективність зумовлена так званим ефектом першого маткового проходження, коли діюча речовина з гелю, капсули чи таблетки всмоктується через слизову оболонку піхви та лімфатичні судини й швидко досягає високих концентрацій у тканинах ендометрію. При цьому через переважно місцеву дію рівень прогестерону в крові в середині лютеїнової фази зазвичай істотно не підвищується1
Внутрішньом’язове введення
Є стандартом лютеїнової підтримки в багатьох країнах та використовується як еталон у порівняльних клінічних дослідженнях. Після одноразової ін’єкції прогестерон швидко потрапляє у кровообіг, досягаючи максимальної концентрації приблизно через 8 годин. До основних переваг належать мінімізація ризику неправильного застосування, оскільки ін’єкцію зазвичай виконує медичний працівник, а також можливість коригування дози на підставі контролю рівня прогестерону в сироватці¹
Підшкірне введення
Забезпечує швидке підвищення рівня прогестерону в сироватці вже протягом першої години. Цей шлях вважають більш оптимальним завдяки кращому профілю побічних ефектів порівняно з внутрішньом’язовим1
Пероральне застосування
Для лютеїнової підтримки застосовують натуральний прогестерон і синтетичний дидрогестерон. Пероральний дидрогестерон характеризується клінічною ефективністю, профілем безпеки та тератогенністю, зіставними з вагінальними формами прогестерону, а завдяки структурній подібності до ендогенного гормону вибірково взаємодіє з його рецепторами, мінімізуючи вплив на інші гормональні шляхи5
Персоналізація терапії з урахуванням індивідуальних характеристик пацієнтки дає змогу досягати оптимальних результатів із мінімальним ризиком побічних ефектів6.
Основні тези
Показаний при нерегулярних менструальних циклах; ендометріозі; дисменореї; безплідді, спричиненому лютеїновою недостатністю; для підтримки лютеїнової фази при застосуванні допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ); при загрозливому і звичному викидні, пов’язаному з прогестероновою недостатністю.
ДРТ — допоміжні репродуктивні технології
ЕКЗ — екстракорпоральне запліднення
ЖТ — жовте тіло
