Після травматологічних та ортопедичних втручань із болем стикається більшість пацієнтів — майже 80% скаржаться на помірний або сильний біль. Неконтрольований післяопераційний біль не тільки значно знижує якість життя, але й може призвести до розвитку хронічного больового синдрому, уповільнення процесу відновлення та подовження реабілітації. Тому ефективне знеболення є одним з основних факторів, що забезпечують успішне післяопераційне відновлення пацієнтів¹.

Механізм формування болю після травматологічно-ортопедичних втручань

Після травматологічно-ортопедичних операцій біль зазвичай має ноцицептивний характер. Цей тип болю виникає через пошкодження тканин під час втручань, що призводить до активації ноцицептивних рецепторів, які розташовані в кінцевих нервових волокнах. Звідти сигнали передаються через аферентні нейрони до спинного мозку, а потім через висхідні спиноталамічні шляхи і таламокортикальні проєкції — до вищих нейронних центрів у корі головного мозку, де інтерпретується та модулюється відчуття болю. Дальша модуляція болю відбувається в довгастому мозку, низхідних шляхах і дорсальному розі спинного мозку².

У відповідь на ушкодження вивільняються хімічні агенти, такі як брадикінін, простагландини, серотонін, гістамін, ацетилхолін, іони калію та іони водню. Ці агенти можуть безпосередньо стимулювати або сенсибілізувати периферичні ноцицептори, що підвищує інтенсивність болю. Простагландини не активують ноцицепторів безпосередньо, але вони ефективно підвищують чутливість до інших хімічних агентів, що значно посилює передачу больових імпульсів. Це збільшує чутливість нервових закінчень до дальших больових подразників і спричиняє розвиток нейрогенного запалення, що своєю чергою посилює больову відповідь².

Нейрогенне запалення виникає, коли потенціали дії в активованих нейронах поширюються не тільки від периферії до центральної нервової системи, але й у зворотному напрямку. Це зумовлює вивільнення нейропептидів, таких як речовина П, яка спричиняє вазодилатацію та екстравазацію, а також стимулює подальше вивільнення брадикініну, що підвищує запальний процес².

Якщо периферичний больовий стимул є інтенсивним і тривалим, може розвинутися вторинна гіпералгезія та центральна сенсибілізація, що створює нейробіологічну основу для тривалого болю, який пацієнти можуть відчувати навіть після загоєння тканин. Цей стан є складним для лікування і може призвести до розвитку хронічного болю^2,3.

Оптимізація післяопераційного відновлення

Протокол прискореного відновлення після хірургічного втручання ERAS — це комплексний мультидисциплінарний підхід, спрямований на покращення відновлення пацієнтів після операції. У травматологічно-ортопедичній хірургії його застосовують для скорочення тривалості госпіталізації, зменшення післяопераційного болю та зниження потреби в опіоїдних анальгетиках. Протокол ERAS охоплює всі етапи лікування — від передопераційної підготовки до інтраопераційного ведення і післяопераційного відновлення. Протоколом передбачено комплекс заходів, спрямованих на зменшення хірургічного стресу, оптимізацію анестезії, прискорення відновлення і покращення результатів лікування⁴.

Мультимодальний підхід до лікування болю

Мультимодальна аналгезія (ММА) передбачає використання кількох методів контролю болю для досягнення ефективного знеболення та зменшення побічних ефектів, пов’язаних із застосуванням опіоїдів. Концепція ММА базується на принципі поєднання анальгетиків із різними механізмами або місцями дії, що дає змогу ефективніше контролювати біль і знижує ризик побічних ефектів завдяки зменшенню потреби в опіоїдах². 

Застосування ММА починається до операції. Важливим принципом ММА є превентивна аналгезія, яка передбачає введення знеболювальних засобів або виконання процедур ще до хірургічного розрізу. Превентивну аналгезію спрямовано на запобігання периферичній та центральній сенсибілізації, зменшення частоти гіпералгезії та інтенсивності післяопераційного болю².

ММА при травматологічних та ортопедичних операціях включає методи, які діють на різних рівнях ноцицептивної системи^2,4,5:

Застосування нефопаму як компонента ММА в пацієнтів після травматологічних і ортопедичних операцій забезпечує⁷:

Основні тези

_{ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) — Прискорене відновлення після хірургічного втручання
ММА — мультимодальна аналгезія}