Пояснення щодо алгоритму діагностики та вибору відповідних методів обстежень
Авторка матеріалу
Пояснення щодо алгоритму діагностики та вибору відповідних методів обстежень (доповнення до ілюстративного матеріалу з діагностики хронічної ішемічної хвороби серця).
Описовий термін обструктивна ІХС означає стеноз діаметром 50% або більше.
ІХС - ішемічна хвороба серця
ХІХС - хронічна ішемічна хвороба серця
КТ КАГ - КТ коронароангіографія
ANOCA - стенокардія без значущих обструкцій коронарних артерій
INOCA - ішемія без значущих обструкцій коронарних артерій
ЛКА - ліва коронарна артерія
КВГ - коронаровентрикулографія
ЧКВ - чрезшкірне коронарне втручання
ICFT -- інвазивне коронарне функціональне обстеження
RF-CL - клінічна ймовірність, зважена за фактором ризику
ПЕТ-КТ - позитронно-емісійна томографія, поєднана з комп’ютерною томографією
Після оцінки передтестової ймовірності обструктивної ІХС на основі моделі RF-CL , подальше обстеження залежить від:
клінічної картини
загального стану
якості життя
наявності супутніх захворювань
місцевої доступності і досвіду у використанні тих чи інших методів обстеження
а також від очікувань та побажань пацієнта.
У пацієнтів із важкими супутніми захворюваннями, вираженою слабкістю чи дуже низьким рівнем якості життя, що сприяє обмеженій очікуваній тривалості життя, у яких реваскуляризація вважається марною, діагноз ХІХС (хронічної ішемічної хвороби серця) можна поставити клінічно та лікувати лише за допомогою медикаментозної терапії та зміни способу життя.
Якщо діагноз ІХС у таких пацієнтів є невизначеним - доцільно його встановлювати за допомогою неінвазивної функціональної візуалізації ішемії міокарда перед початком лікування.
Необхідно завжди індивідуально коригувати клінічну ймовірність за проявами ІХС, включаючи дані ЕКГ та ехокардіографії.
- Подальше обстеження можна відкласти у пацієнтів з дуже низькою (≤5%) ймовірністю обструктивної ІХС.
- На основі моделі CACS-CL (шкала коронарного кальцію + модель RF-CL), у пацієнтів з низькою (>5%–15%) вірогідністю обструктивної ІХС шкалу коронарного кальцію можна розглядати для переоцінки ймовірності обструктивної ІХС.
- Подальше обстеження також може бути відкладено у пацієнтів, перекласифікованих з низької на дуже низьку (<5%) ймовірність обструктивної ІХС.
Навпаки, якщо бали за шкалою коронарного кальцію високі і є клінічні дані, які вказують на те, що модель RF-CL може недооцінювати ймовірність обструктивної ІХС, 👉 необхідно вибрати подальше дообстеження на основі скоригованої клінічної ймовірності та вираженості коронарного кальцію.
Слід відзначити, що пацієнти з дуже низькою та низькою (≤15%) вірогідністю обструктивної ІХС становлять ~ 85% осіб із підозрілими на ХІХС симптомами de novo. Більшість з них можна лікувати консервативно і не до обстежувати, оскільки вони не мають стенозу чи необструктивну ІХС і мають дуже низьку частоту подій при тривалому спостереженні.
Особи з помірною або високою (>15%–85%) ймовірністю обструктивної ІХС мають бути направлені на неінвазивну анатомічну або функціональну візуалізацію для встановлення діагнозу та оцінки ризику майбутніх серцевих подій.
В групі з низькою або помірною (15–50%) вірогідністю перевага надається використанню КТ КАГ (коронарної ангіографії за допомогою комп’ютерної томографії) як обстеження першої лінії.
Враховуючи низьку поширеність ІХС у цій групі пацієнтів та її високу негативну прогностичну цінність, КТ КАГ - найефективніший діагностичний метод виключення обструктивної ІХС.
Окрім своєї переваги у виключенні ІХС, за допомогою КТ КАГ напряму можна візуалізувати необструктивну ІХС (тобто незначимі атеросклеротичні бляшки), що може вплинути на посилення профілактичних заходів (наприклад, чіткіше розуміння цільових ЛПНЩ і, відповідно, інтенсивності гіпіліпідемічної терапії).
У пацієнтів із дуже високою (≥85%) клінічною ймовірністю обструктивної ІХС, симптомами, які не реагують на медикаментозну терапію, або стенокардією при низькому рівні фізичного навантаження та первинної клінічної оцінки (включаючи ЕхоКГ та, у окремих пацієнтів, ЕКГ з фізичним навантаженням), що вказує на високий ризик події, доцільним є безпосередньо виконання інвазивної КАГ (без попереднього до обстеження).
За таких обставин показання до реваскуляризації стенозу зі зменшенням діаметра <90% повинні ґрунтуватися на оцінці коронарного тиску.
Функціональні візуалізаційні методи обстеження повинні бути обрані як тести першої лінії, якщо потрібна інформація щодо ішемії міокарда, життєздатності або мікросудинного уражння. Тести для виявлення ішемії мають кращу ефективність у порівнянні з КТ КАГ, тому їх слід обирати, якщо існує помірно-висока (>15-85%) ймовірність обструктивної ІХС.
Крім того, функціональні візуалізаційні обстеження мають перевагу перед КТ КАГ в певних групах (старші пацієнти з більш вираженою кальцифікацією коронарних артерій, ФП та інші ситуації з нерегулярним або прискореним серцевим ритмом, нирковою недостатністю або алергією на йодний контраст), не мають іонізуючого випромінювання (важливо для молодих людей та у тих, у кого підозрюється ANOCA/INOCA).
Сучасне обґрунтування вибору обстеження першої лінії має полягати в оцінці анатомічної тяжкості та функціональних наслідків ІХС, незалежно від того, обструктивна вона чи ні.
У зв’язку з цим 👉 слід частіше розглядати ПЕТ-КТ і підвищити його доступність, оскільки вона поєднує оцінку кальцію з точним, незалежним від оператора, виявленням ішемії міокарда та коронарної мікросудинної дисфункції при низькій дозі опромінення.
Особи в групі помірної ймовірності, за винятком літніх чоловіків з усіма трьома симптомами ІХС, матимуть ймовірність обструктивної ІХС близько 20%.
У цих випадках як анатомічне, так і функціональне обстеження призведе до проміжної позитивної прогностичної цінності із вірогідно великою кількістю хибнопозитивних результатів, враховуючи що КТ КАГ легко переоцінює тяжкість стенозу. У багатьох осіб для встановлення точного діагнозу обструктивної ІХС буде необхідно проводити послідовне обстеження (тобто функціональне обстеження після КТ КАГ або навпаки).
Послідовне або комбіноване анатомічне та функціональне обстеження доцільне також для неінвазивної діагностики ANOCA/INOCA. Крім того, поєднання наприклад КТ КАГ та ПЕТ може покращити прогностичну оцінку пацієнтів із ХІХС.
Після підтвердження діагнозу за допомогою обстеження першої лінії всі пацієнти повинні отримати рекомендації зі зміни способу життя та факторів ризику, а також модифікуючу та антиангінальну терапію.
Дослідження ISCHEMIA (початкова інвазивна проти консервативної стратегії при стабільній ІХС) показало, що стратегія ранньої реваскуляризації не принесла покращеної короткострокової виживанності у пацієнтів без захворювання головного стовбуру ЛКА або зниженої ФВ ЛШ і з помірно-важкою ішемією при неінвазивному обстеженні, припускаючи, що більшість таких пацієнтів слід спочатку лікувати консервативно оптимізованою медикаментозною терапією згідно рекомендацій.
Пацієнти можуть бути направлені на інвазивну КВГ, якщо КТ КАГ виявляє стеноз загального стовбуру ЛКА ≥50%, три- або двосудинне ураження, включаючи проксимальну ЛКА зі стенозом ≥70%, або якщо функціональне обстеження показує помірну або важку ішемію, що охоплює обширну територію перфузії.
У пацієнтів із обструктивною ІХС та рефрактерними симптомами, незважаючи на оптимальну медичну терапію згідно рекомендацій, можна розглянути направлення на інвазивну КВГ для покращення симптомів шляхом реваскуляризації.
Оптимізацію медикаментозної терапії шляхом комбінування двох або більше антиангінальних препаратів можна безпечно досягти протягом 6 тижнів майже у всіх пацієнтів і слід почекати із направленням на інвазивну КВГ.
В дослідженні Objective Randomized Blinded Investigation with Optimal Medical Therapy of Angioplasty in stable angina (ORBITA) ЧКВ не забезпечило короткострокових переваг порівняно з медикаментозною терапією згідно рекомендацій у плані зниження частоти стенокардії або фізичних обмежень.
У реєстрі CLARIFY симптоми стенокардії зникли у багатьох пацієнтів із ХІХС з часом, не потребуючи реваскуляризації чи зміни антиангінальної терапії.
Комбінована анатомічна та функціональна візуалізація перед інвазивною КВГ полегшує її планування, орієнтуючи інвазивного кардіолога на проведення під час одного втручання гемодинамічної оцінки коронарних стенозів та ICFT з метою виявлення мікросудинних захворювань або вазоспазму в осіб із підозрою на ANOCA/INOCA.
Буквами А,В, С на центральній вихідній лінії зазначені пацієнти з прикладів, стрілками зазначені їх пред- і посттестової вірогідності в залежності від позитивного або негативного результату щодо ІХС за допомогою КТ КАГ та добутамін стрес ЕхоКГ (ДСЕ)
А) 70-річна жінка з чотирма факторами ризику ІХС та задишкою під час фізичного навантаження має предтестову вірогідність 16%. Нормальна КТ КАГ майже повністю виключає обструктивну ІХС з дуже низькою ймовірністю негативного результату після тесту (2%).
В) 55-річний чоловік із двома факторами ризику ІХС та всіма трьома ознаками стенокардії має предтестову вірогідність 27%. Неномальний результат КТ КАГ підвищує посттестову вірогідність до 40%, але цього недостатньо для встановлення обструктивної ІХС. Послідовне обстеження за допомогою ДСЕ, виконане після КТ КАГ, підвищує посттестову вірогідність до 82%. Нормальна КТ КАГ ефективно виключає обструктивну ІХС.
С) 69-річний чоловік із чотирма факторами ризику ІХС та всіма трьома характеристиками симптомами стенокардії має скориговану передтестову ймовірність 60% (коригування на основі відхилень ЕКГ спокою та симптомів під час фізичного навантаження). Позитивна ДСЕ сама по собі має високу посттестову ймовірність (± 90%). Негативна ДСЕ асоційована з 32% посттестовою ймовірністю. Послідовне обстеження за допомогою КТ КАГ може виключити обструктивну ІХС (імовірність <5% після тесту).
