Серцева недостатність
Шукаєте структуровану інформацію про діагностику та лікування серцевої недостатності? В цій добірці — оновлені рекомендації, що допоможуть краще орієнтуватися в темі. Переходьте за лінком, щоб дізнатися більше
Серцева недостатність
Авторка матеріалу:
Ця стаття являє собою добірку найважливішої інформації зі серцевої недостатності у вигляді шпаргалки. Для швидкого доступу оберіть пункт, який цікавить вас саме зараз, або прочитайте шпаргалку від початку до кінця
Серцева недостатність — клінічний синдром ★ Причини СН ★ Класифікація СН ★ Класифікація СН за фенотипами ★ Міжнародна класифікація стадій CH ★ Еволюція стадії C CH ★ CH як дисфункція ПШ ★ Діагноз дисфункції ПШ (за даними ЕхоКΓ) ★ Хронічна серцева недостатність ★ Які пацієнти з CH можуть повністю одужати? ★ Функціональна класифікація Нью-Йоркської асоціації серця на основі тяжкості симптомів і фізичної активності ★ Причини СН, поширені форми прояву та специфічні дослідження ★ Діагностичні тести всім пацієнтам із підозрою на CH ★ Діагностичний алгоритм при CH ★ Розрахунок ФВ ЛШ рекомендовано проводити за формулою Сімпсона ★ Параметри, потрібні для оцінювання діастолічної функції ЛШ ★ Алгоритм діагностики діастолічної дисфункції ЛШ у пацієнтів із нормальною ФВ ЛШ ★ Алгоритм оцінювання тиску наповнення ЛШ і класифікація ДД ЛШ у пацієнтів зі зниженою ФВ ЛШ та пацієнтів із патологією міокарда і збереженою ФВ ЛШ ★ Класифікація діастолічної дисфункції ★ Інші ЕхоКΓ-параметри, що впливають на прогноз хворих із CH ★ Що нового в рекомендаціях ЄТК із серцевої недостатності 2021? ★ Механізм розвитку залізодефіциту при ХСН ★ Критерії залізодефіциту при ХСН ★ Рекомендації щодо лікування дефіциту заліза в пацієнтів із СН ★ Продовження щодо оновлень в рекомендаціях ЄТК із серцевої недостатності 2021 ★ Тактика ведення пацієнта після встановлення діагнозу СН зі зниженою ФВ ЛШ ★ Профілактика венозної тромбоемболії в госпіталізованих пацієнтів ★ Рекомендації щодо лікування іншими лікарськими засобами ★ Лікарські засоби, які можуть посилити або спричинити СН ★ Засоби, які застосовують для лікування раку та пов’язані з кардіоміопатією ★ Лікування СН зі зниженою ФВ ЛШ ★ Фантастична четвірка — лікарські засоби, що підтримують життя ★ Блокатори РААС: ARNi/іАПФ/БРА ★ Інгібітори натрійзалежного котранспортеру глюкози-2 = іНЗКТГ2 = SGLT2i ★ Особливості призначення ★ іНЗКТГ2: CAVE ★ Особливості призначення іНЗКТГ2 ★ Як упоратися з частими проблемами ★ АРНі/іАПФ/БРА ★ Бета-блокатор ★ Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів ★ Інгібітори НЗКТГ2 ★ Продовження терапії ★ Додаткові лікарські засоби ★ Перелік ЛЗ та їх дозування для лікування СНзнФВ ★ Діуретики для лікування явищ застою XCH ★ Лікування СН стадій С і D ★ Рекомендації кардіоресинхронізувальної терапії (CRT) ★ Лікування СН із помірно зниженою ФВ ЛШ ★ Лікування СН зі збереженою ФВ ЛШ ★ Нове в рекомендаціях щодо ЦД 2 типу 2019 року ★ Рекомендації щодо спостереження за пацієнтами, госпіталізованими з приводу гострої СН, перед випискою та в ранньому періоді після виписки ★ Рекомендації щодо запобігання СН у пацієнтів із ЦД 2 типу та хронічною хворобою нирок ★ Порівняння рекомендацій щодо СН ★ Скорочення та джерела
Серцева недостатність — клінічний синдром
Основні симптоми:
Задишка
Набряк гомілок
Втома
Можуть супроводжуватися:
Підвищеним тиском яремних вен
Хрипами в легенях
Периферичними набряками
Структурні та/або функціональні порушення серця призводять до підвищення внутрішньосерцевого тиску та/або недостатнього серцевого викиду в стані спокою та/або під час фізичного навантаження.
Обов'язковим є виявлення етіології, адже специфічна патологія визначає подальше лікування.
Причини серцевої недостатності
Cистолічна дисфункція
Діастолічна дисфункція
Cистолічна + діастолічна дисфункції
Інші причини серцевої недостатності
Патологія клапанів
Патологія перикарда
Патологія ендокарда
Порушення серцевого ритму та провідності
Класифікація серцевої недостатності
| Було | Стало* |
|---|---|
Класифікація клінічних стадій СН: І, II А, II Б, III За критеріями Стражеска — Василенка | Міжнародна класифікація стадій СН: A, B, C, D |
Варіанти СН за ФВ ЛШ: ФВ ≤ 40% — СН зі зниженою ФВ ЛШ ФВ > 40% — СН зі збереженою ФВ ЛШ | Фенотипи СН за термінологією ESC 2021: ФВ ЛШ: ≤ 40% — СН зі зниженою ФВ 41-49% — СН із помірно зниженою ФВ > 50% — СH зі збереженою ФВ |
*Прийнято XXII Конгресом кардіологів України 24.09.2021
Класифікація серцевої недостатності за фенотипами
≤ 40% ⇨ СН зі зниженою ФВ ЛШ (СНзнФВ, HFrEF)
41% — 49% ⇨ СН із помірно зниженою ФВ ЛШ (СНпзФВ, HFmrEF)
≥ 50% ⇨ СН зі збереженою ФВ ЛШ (СНзбФВ, HFpEF)
Класифікація серцевої недостатності
| Тип СН | СНзнФВ ЛШ | СНпзФВ ЛШ | СНзбФВ ЛШ | |
|---|---|---|---|---|
| Критерії | 1 | Симптоми ± ознаки | Симптоми ± ознаки | Симптоми ± ознаки |
| 2 | ФВ ЛШ ≤ 40% | ФВ ЛШ — 41-49% | ФВ ЛШ ≥ 50% | |
| 3 | Об’єктивні ознаки серцевих структурних та/або функціональних порушень, що узгоджуються з наявністю діастолічної дисфункції ЛШ /підвищення тиску наповнення ЛШ, а також підвищення натрійуретичних пептидів | |||
Міжнародна класифікація стадій серцевої недостатності
Стадія А: ризик розвитку СН
Пацієнти з ризиком розвитку CH:
- БЕЗ її симптомів або ознак
- БЕЗ структурних уражень серця
- БЕЗ біомаркерних ознак CH
Пацієнти з АΓ, CC-атеросклеротичною хворобою, ожирінням, установленим кардіотоксичним впливом, сімейною історією КМП
Стадія В: передСН
Пацієнти БЕЗ поточних симптомів або ознак CH на даний час або в минулому, але з наявністю щонайменше одного з переліченого:
- Структурна хвороба серця (ГЛШ, дилатація порожнин, порушення руху стінок, патологія тканини міокарда, захворювання клапанів)
- Порушення нормальної серцевої функції (зниження систолічної функції ЛШ або ПШ, збільшення тиску наповнення чи порушення діастолічної функції)
- Підвищення рівнів натрійуретичних пептидів або рівнів серцевого тропоніну в умовах кардіотоксичного впливу
Стадія С: СН
Пацієнти з поточними симптомами та/або ознаками CH чи з їх наявністю в минулому, спричиненими структурною та/або функціональною серцевою патологією
- Постійно персистуюча CH
- CH у ремісії на фоні оптимальної терапії
Пацієнти, в яких зникли симптоми та ознаки CH, залишаються в стадії C і мають отримувати відповідне лікування. Якщо всі симптоми, ознаки та структурні порушення зникають, пацієнта вважають у ремісії CH
Стадія D: СН на пізньому етапі
- Симптоми/ознаки CH у спокої
- Повторні госпіталізації попри оптимальну медикаментозну терапію, рефрактерність до останньої
- Потребує розгляду питання щодо кардіотрансплантації, засобів механічного підтримання кровообігу або паліативного нагляду
Серцева недостатність як дисфункція правого шлуночка
Перевантаження правого шлуночка (ПШ) тиском або об’ємом
Легенева гіпертензія, спричинена дисфункцією ЛШ:
Інфаркт міокарда
Аритмогенна дисплазія ПШ
Захворювання клапанів
Діагноз дисфункції ПШ (за даними EхоКΓ)
Зміна фракційної площі (ЗФП) ПШ (у нормі ЗФП > 35%)
Систолічна екскурсія кільця тристулкового клапана (TAPSE). У нормі TAPSE > 1,7
Зникнення тканинної систолічної швидкості S’ (у нормі S’ > 9,5)
Хронічна серцева недостатність
⇨ Установлений раніше діагноз CH або поступове виникнення симптомів
Погіршення хронічної серцевої недостатності (XCH) (раптове або поступове) «декомпенсована XCH»
⇨ Гостра серцева недостатність (ΓСН)
Які пацієнти з серцевою недостатністю можуть повністю одужати?
Алкогольна кардіоміопатія
Вірусний міокардит
Синдром Такоцубо
Перинатальна КМП
Тахікардіоміопатія
Пацієнти з систолічною дисфункцією ЛШ можуть значно/повністю відновити систолічну функцію ЛШ після прийому медикаментозної терапії або застосування девайсів
Причини серцевої недостатності, поширені форми прояву та специфічні дослідження
Причина | Приклади | Специфічні дослідження |
|---|---|---|
| ІХС | Інфаркт міокарда | Інвазивна коронарографія |
| Стенокардія або еквівалент | МСКТ ангіографія | |
| Аритмія | Візуалізаційні стрес-методики (ЕхоКГ, МРТ серця) | |
| Гіпертензія | СН зі збереженою систолічною функцією | 24 год амбулаторне добове моніторування АТ Метанефрини плазми, візуалізація ниркових артерій Ренін і альдостерон |
| Злоякісна гіпертензія/гострий набряк легень | ||
| Клапанні хвороби | Первинне захворювання клапанів (напр., аортальний стеноз) | ЧсЕхоКΓ/стрес-ЕхоКΓ |
| Вторинне захворювання клапанів (напр., функціональна регургітація) | ||
| Вроджена клапанна вада | ||
| Аритмії | Передсердні тахіаритмії | Амбулаторний запис ЕКΓ |
| Шлуночкові аритмії | Електрофізіологічне дослідження, якщо показано | |
| КМП | Усі: дилатаційна, гіпертрофічна, рестриктивна АДПШ | МРТ серця, генетичне тестування |
| Перипортальна | Катетеризація правих і лівих відділів | |
| Синдром Такоцубо | ||
| Токсини: алкоголь, кокаїн, залізо, мідь | МРТ, ангіографія Мікроелементи, токсикологія, печінкові проби, ΓΓT | |
| Вроджені вади серця | Кориговані вроджені транспозиції великих артерій | МРТ |
| Шунти | ||
| Коригована тетрада Фалло | ||
| Аномалія Ебштейна | ||
| Інфекційні | Вірусний міокардит | МРТ серця, ЕМБ |
| Хвороба Шагаса | ||
| ВІЛ | Серологія | |
| Хвороба Лайма | ||
| Медикаментозні | Антрацикліни | |
| Трастузумаб | ||
| Інгібітори фактора росту ендотелію судин | ||
| Інгібітори імунної контрольної точки | ||
| Інгібітори протеасоми | ||
| Інгібітори мітогенактивованої протеїнкінази | ||
| Інфільтративні | Амілоїдоз | Електрофорез сироватки та вільні легкі ланцюги сироватки, білок Бенс-Джонса, сцинтиграфія кісток, МРТ, ПЕТ-КТ, ЕМБ |
| Саркоїдоз | ||
| Неопластичні процеси | Сироватковий АПФ, МРТ, КТ грудної клітки, ЕМБ | |
| Хвороби накопичення | Гемохроматоз | Панель заліза, генетика, МРТ, ЕМБ |
| Хвороба Фабрі | α-галактозидаза, генетика, МРТ | |
| Хвороби накопичення глікогену | ||
| Хвороби ендоміокарда | Радіотерапія | МРТ |
| Ендоміокардіальний фіброз/еозинофілія | ЕМБ | |
| Карциноїд | 5-гідроксиіндолоцтова кислота в добовій сечі | |
| Хвороби перикарда | Кальцифікація | КТ грудної клітки, МРТ, катетеризація правих і лівих відділів |
| Інфільтративні | ||
| Метаболічні | Ендокринні захворювання | ТТΓ, метанефрини плазми, ренін і альдостерон, кортизол |
| Хвороби харчування (дефіцит тіаміну, вітаміну В1 і селену) | Специфічні поживні речовини плазми. Антиядерні антитіла, антиядерні цитоплазматичні антитіла, ревматологічний огляд | |
| Аутоімунні захворювання | ||
Нервово-м'язові захворювання | Атаксія Фрідрейха | Дослідження нервової провідності, електроміограма, генетика |
| М'язова дистрофія | Креатинінкіназа, електроміограма, генетика |
Найчастіші причини серцевої недостатності
Артеріальна гіпертензія
Ішемічна хвороба серця
Діагностичні тести всім пацієнтам із підозрою на серцеву недостатність
BNP, NT-pro BNP
EКΓ
EхоКΓ
Рентген грудної клітки
ЗАК, електроліти, креатинін, печінкові ферменти, сечовина, ТТΓ, глюкоза, HbA1c, ліпіди, стан обміну заліза (НТЗ, феритин)
ШКФ у пацієнтів із XCH потрібно розраховувати за формулою CKD-EPI або MDRD
Розрахунок ФВ ЛШ рекомендовано проводити за формулою Сімпсона
Метод біпланової сумації дисків
- Ураховує порушення контуру порожнини ЛШ
- Менше геометричних припущень порівняно з лінійними вимірами
ФВ ЛШ = (КДО – КCО) / КДО
- Біплановий метод дисків (модифікована формула Сімпсона) сьогодні є еталонним рекомендованим методом для оцінювання ФВ ЛШ у В-режимі за даними всіх наявних світових консенсусів
- ФВ ЛШ < 52% у чоловіків та < 53% у жінок свідчить про систолічну дисфункцію ЛШ
Параметри, потрібні для оцінювання діастолічної функції ЛШ
- Пік пасивного та активного наповнення передсердь (хвилі E та А)
- Співвідношення E/A, час уповільнення хвилі E (EDT)
Рання та пізня діастолічні швидкості е’ на мітральному кільці (септальна, бічна та середня)
Пікова швидкість трикуспідальної регургітації
Індекс площі лівого передсердя
Класифікація діастолічної дисфункції
- І стадія (порушення релаксації)
- II стадія (псевдонормалізація)
- III стадія (рестриктивне наповнення)
Станом на жовтень 2024 року існують нові алгоритми британського товариства ехокардіографії щодо визначення діастолічної функції. Однак їх (ще) не застосовують в клінічній практиці Європи повсюдно. Далеко не у всіх кардіо відділеннях знають про їх існування.
Інші ЕхоКΓ-параметри, що впливають на прогноз хворих із CH
Гіпертрофія ЛШ
Функція ПШ
Глобальна поздовжня деформація (стрейн ЕхоКГ)
Що нового в рекомендаціях ЄТК із серцевої недостатності 2021?
Зміна терміна «серцева недостатність із фракцією викиду середнього діапазону» на «серцева недостатність із помірно зниженою фракцією викиду» (HFmrEF) — СНпзФВ, 41-49%
Новий спрощений алгоритм лікування CH зі зниженою ФВ (HFrEF) — СНзФВ
Додання алгоритму лікування HFrEF (СНзФВ) відповідно до фенотипів
Зміна класифікації ГСН
Оновлені методи лікування більшості судинних захворювань, що не є СС, включно з діабетом, гіперкаліємією, дефіцитом заліза та онкологією
Оновлення в розділах кардіоміопатій, зокрема щодо ролі генетичного тестування та нових методів лікування
Критерії залізодефіциту при ХСН
Феритин < 100 нг/мл
Феритин 100-299 нг/мл + НТЗ < 20%
Абсолютний ЗД: Ф < 100 нг/мл, НТЗ < 20%
Функціональний ЗД: Ф ≥ 100 нг/мл, НТЗ < 20%
Продовження щодо оновлень у рекомендаціях ЄТК із серцевої недостатності 2021
Профілактика венозної тромбоемболії в госпіталізованих пацієнтів
У пацієнтів, госпіталізованих із приводу CH, треба проводити профілактику ВТЕ для запобігання венозній тромбоемболії (Клас реком. 1)
CH визнано як додатковий ризик щодо ВТЕ. Якщо пацієнтів госпіталізовано з приводу декомпенсації CH або якщо пацієнтів із хронічною стабільною CH госпіталізовано з інших причин, вони мають підвищений ризик ВТЕ. Ризик може бути підвищений протягом 2 років після госпіталізації, але найвищий — у перші 30 днів.
Рекомендовано застосування антикоагулянтів у вигляді п/ш введення низькомолекулярного гепарину, нефракціонованого гепарину, фондапаринуксу або відповідних ПОАК для запобігання клінічно значущому тромбозу глибоких вен і легеневої емболії.
Рекомендації щодо лікування іншими лікарськими засобами
CH NYHA класу II-IV омега-3 поліненасичені жирні кислоти можуть бути доцільними як додаткова терапія для зниження ризику смерті та СС-госпіталізації (Клас доказовості 2b)
Пацієнти з XCH і зниженою ФВ не потребують антикоагулянтної терапії, якщо не було венозної тромбоемболії, ФП, попередньої тромбоемболії та немає кардіоемболічного джерела (немає користі)
Лікарські засоби, які можуть посилити або спричинити СН
▶ НПЗЗ
▶ Флекаїнід
▶ Дизопірамід
▶ Соталол
▶ Дронедарон
▶ Доксазозин
▶ Дилтіазем
▶ Верапаміл
▶ Hіфедипін
▶ Саксагліптин
▶ Трициклічні антидепресанти
▶ Антрацикліни
▶ Моксонідин
| Немає користі | У пацієнтів із СНзнФВ дигідропіридинові БКК (амлодипін, лерканідипін) не рекомендовано для лікування СН |
|---|---|
| Немає користі | У пацієнтів із СНзнФВ вітаміни, БАДи, гормональна терапія не рекомендовано для лікування СН (можна тільки для коригування специфічних дефіцитів) |
| Шкода | У пацієнтів із СНзнФВ недигідропіридинові БКК (верапаміл, дилтіазем) не рекомендовано для лікування СН |
| Шкода | У пацієнтів із СНзнФВ антиаритмічні засоби ІС класу (етацизин, пропафенон, флекаїнід, аллапінін) і дронедарон можуть підвищувати ризик смерті |
| Шкода | У пацієнтів із СНзнФВ трициклічні антидепресанти підвищують ризик посилення симптомів СН і ризик госпіталізації |
| Шкода | У пацієнтів із ЦД 2 типу та високим СС-ризиком інгібітори дипептидилпептидази-4 саксагліптин і алогліптин підвищують ризик госпіталізації з приводу СН та не рекомендовані до призначення |
| Шкода | У пацієнтів із СНзнФВ нестероїдні протизапальні засоби погіршують симптоми СН. Їх призначення потрібно уникати та за можливості відміняти |
Засоби, які застосовують для лікування раку та пов’язані з кардіоміопатією
| Клас | Моніторування серцевої функції | ||
|---|---|---|---|
| Лікарські засоби | Перед терапією | Періодично | |
| Антрацикліни | Доксорубіцин, епірубіцин | ☓ | ☓ |
| Алкілувальні засоби | Циклофосфамід, іфосфамід, мелфалан | ☓ | |
| Засоби, що пригнічують функцію мікротрубочок | Доцетаксел | ||
| Антиметаболіти | Фторурацил, капецитабін, флударабін, децитабін | ||
| Анти-HER2-засоби | Трастузумаб, пертузумаб | ☓ | ☓ |
| Моноклональні антитіла | Ритуксимаб | ||
| Інгібітори тирозинкінази | Дабрафеніб, дазатиніб, лапатиніб, пазопаніб, понатиніб, сорафеніб, траметиніб, сунітиніб, вандетаніб, іматиніб | ||
| Інгібітори імунних контрольних точок | Ніволумаб, іпілімумаб, пембролізумаб | ||
| Інгібітори протеази | Бортезоміб, карфілзоміб | ||
| Гормональна терапія | Гозерелін, лейпролід, флутамід, бікалутамід, нілутамід | ||
| Т-клітинна терапія химерним антигенним рецептором | Тисагенлеклейцел, аксикабтаген цилолейцел | ☓ | |
| Трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин | Трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин | ☓ | |
| Опромінення | Грудної клітини | ||
Лікування серцевої недостатності зі зниженою ФВ ЛШ
Актуальні принципи лікування
Змінено показання щодо призначення інгібіторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС): одразу починати з інгібітора ангіотензинового рецептора — неприлізину (ARNi*), коли це можливо
*Поки що (станом на жовтень 2024 р.) існує лише 1 засіб класу — сакубітрил/валсартан.
Фантастична четвірка — лікарські засоби, що підтримують життя
1. Інгібітор рецепторів ангіотензину/неприлізину (валсартан/сакубітрил)
2. Бета-блокатори
3. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів
4. іНЗКТГ2
Блокатори РААС: ARNi/іАПФ/БРА
- Пригнічення РААС рекомендовано для зниження захворюваності та смертності пацієнтів із СНзнФВ
- Запобігають надмірному затриманню солі та води та збільшенню опору периферичних судин
- Пацієнт із симптоматичною хронічною СНзнФВ II-III класу за NYHA добре переносить іАПФ або БРА? Можна перевести на ARNi для покращення показників захворюваності та смертності
- ARNi рекомендований як лікування de novo в госпіталізованих пацієнтів із ГСН перед випискою для покращення стану здоров’я, зниження NT-proBNP і покращення параметрів ремоделювання ЛШ порівняно з іАПФ/БРА
- БРА можна застосовувати як альтернативу іАПФ у разі нестерпного кашлю або як альтернативу іАПФ та ARNi в пацієнтів із ангіоневротичним набряком у анамнезі
- Якщо пацієнтів переводять з іАПФ на ARNi або навпаки, між дозами іАПФ та ARNi має пройти принаймні 36 годин
Інгібітори натрійзалежного котранспортеру глюкози-2 = іНЗКТГ2 = SGLT2i
Рекомендовано пацієнтам із симптоматичною СНзнФВ для зменшення випадків госпіталізації з приводу СН та смерті від серцево-судинних причин, незалежно від цукрового діабету 2 типу
Особливості призначення
Урахування функції нирок
- Хоча сакубітрил/валсартан загалом захищає нирки, в деяких уразливих пацієнтів він може завдати шкоди функції нирок
CAVE: ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м2
- Для інгібіторів SGLT2:
Емпагліфлозин можна призначати при ШКФ ≥ 20 мл/хв/1,73 м2
Дапагліфлозин — при ≥ 30 мл/хв/1,73 м2
іНЗКТГ2: CAVE
- На сьогодні протипоказані в пацієнтів із ЦД 1 типу (високий ризик діабетичного кетоацидозу)
- При ЦД 2 типу рекомендовано консультацію ендокринолога для пацієнтів, які застосовують інсулін або кілька цукрознижувальних засобів чи мають в анамнезі кетоацидоз. Пацієнти з діабетом 2 типу також мають робити перерву в прийомі ліків, якщо не їдять і не п’ють, наприклад, під час хвороби або під час підготовки до медичної процедури
- Пацієнтам із поточною або попередньою критичною ішемією кінцівок варто уникати інгібіторів SGLT2 через ризик ампутації. Обережно застосовувати при захворюваннях периферичних артерій
- Відмінити перед плановим хірургічним втручанням
Особливості призначення іНЗКТГ2
Узгодження дози діуретика та іНЗКТГ2
На додаток до ОМТ пацієнти з явищами застою мають приймати діуретики
При призначенні цим пацієнтам інгібіторів SGLT2 та досягненні еуволемії можна розглянути зниження дози діуретика до 25%
Як упоратися з частими проблемами
Гіпотензія
Повідомити пацієнту, що часто під час титрування може бути низький АТ, запаморочення, що зазвичай покращуються з часом.
Безсимптомні: не змінювати терапію
Із симптомами:
- Відмінити нітрати, блокатори кальцієвих каналів та інші вазодилататори
- При лікуванні простати: якщо можливо -> замінити альфа-блокатори (тамсулозин, альфузозин, теразозин) на інгібітори 5-альфа-редуктази (фінастерид, дутастерид)
- Зменшити дозу діуретиків у разі еуволемії/гіповолемії
- Якщо вищевказаних заходів недостатньо, тимчасово знизьте дози ARNі/іАПФ/БРА/АМР
- Контроль протягом 7 днів
Погіршення функції нирок
Під час титрування ARNі/іАПФ/БРА/АМР підвищення креатиніну на 15-30% є нормальним (невелике підвищення також із SGLT2і). Підвищення креатиніну до 50% або до 266 мкмоль/л, тобто ШКФ < 25 мл/хв/1,73 м2, є прийнятним, але за умови ретельного спостереження. Стабілізація має відбутися протягом 2 тижнів. Обов’язково:
- Припиніть прийом НПЗЗ
- Зменшіть дози діуретиків у разі еу-/гіповолемії
У разі надмірного, стійкого погіршення функції нирок попри вищевказані заходи:
- Скерування на консультацію до спеціаліста з СН
- Тимчасове зниження ARNі/іАПФ/БРА/АМР
- Якщо підвищення креатиніну > 100%, або > 310 мкмоль/л, тобто ШКФ < 20 мл/хв/1,73 м2 -> відміна ARNі/іАПФ/БРА/АМР
Гіперкаліємія
При СН бажаний високий нормальний калій. Підвищення калію до 5,5 ммоль/л допустимо. Обов'язково:
- Відмінити замісну терапію калієм і калійзберігальними засобами (наприклад, амілоридом)
- Зменшити діуретики в разі еу-/гіповолемії
- Калій 5,5–5,9 ммоль/л: зменшити дозу АРНі/іАПФ/БРА/АМР удвічі
- Калій ≥ 6 ммоль/л: відмінити АРНі/іАПФ/БРА/АМР
- У разі повторної/хронічної гіперкаліємії (> 5,0 ммоль/л) розглянути лікування пероральними зв’язувачами калію (патиромер) і забезпечити подальше підвищення доз АРНі/іАПФ/БРА/АМР
Брадикардія
ЧСС < 50/хв і наявність симптомів:
- Зменшіть дозу бета-блокатора вдвічі
- ЕКГ у спокої та/або Холтер-24 год для виключення АВ-блокади вищого ступеня
- Перегляньте показання до інших засобів, що призводять до брадикардії (івабрадин, дигоксин, аміодарон, дилтіазем, верапаміл) -> зменшіть/відмініть, якщо потрібно
АРНі/іАПФ/БРА
До/після призначення
Контроль функції нирок (креатинін сироватки) та калію сироватки
- Перед початком лікування
- Через 1-2 тижні після початку терапії
- Через 1-2 тижні після будь-якого підвищення дози
- Після досягнення підтримувальної дози з інтервалами 3-6 міс.
Бета-блокатор
Призначення
Починайте лікування при стабілізації СН (після виходу з декомпенсації). Подвоюйте дозу кожні 1-2 тижні
Якщо ознаки СН посилюються:
- Збільшити терапію діуретиками
- Зменшити (тимчасово) дозу бета-блокатора
Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів
Після призначення
Регулярні перевірки рівня калію та креатиніну в сироватці крові
- Через 5 днів після початку терапії
- При будь-якому підвищенні рівня калію (> 5,5 ммоль/л) зменшити дозу
- Застереження: протипоказана комбінація іАПФ + БРА + АМР
Інгібітори НЗКТГ2
Після призначення
- Перегляд/коригування поточної терапії діабету
- Рання діагностика/терапія генітальної інфекції
- Контроль волемічного статусу/креатиніну сироватки
Продовження терапії
- Якщо пацієнт приймає всі чотири засоби ОМТ, найкращих результатів можна досягти при збільшенні кожної дози до максимально переносимої. Потрібно дотримуватися цього підходу, навіть якщо симптоми незначні або перебіг СН здається стабільним
- Після титрування всіх засобів терапію треба продовжувати, навіть якщо ФВ ЛШ покращується та симптоми зникають. Припинення лікування завдає шкоди (TRED-HF trial)
Додаткові лікарські засоби
Верицигуат (схвалений у 2021 році, дослідження VICTORIA) можна призначати, якщо ФВЛШ залишається < 40% і симптоми не зникають попри оптимальну медикаментозну терапію. Знижує ризик госпіталізацій
Івабрадин (схвалений у 2015 році, дослідження SHIFT) може знизити ризик госпіталізації в деяких випадках. Можна призначати пацієнтам із персистуючими симптомами попри ОМТ, у яких потрібно знизити ЧСС, незважаючи на максимально переносиму дозу бета-блокатора
Ізосорбіду динітрат/гідралазин (схвалений у 2005 р., дослідження A-HeFT) можна додавати до ОМТ афроамериканцям для покращення функціональної спроможності, зменшення кількості госпіталізацій і збільшення виживання. Також можна застосовувати в пацієнтів, які не переносять будь-який інгібітор РААС через ниркову недостатність або стійку гіперкаліємію
Перелік ЛЗ та їх дозування для лікування СНзнФВ
| Γрупа ЛЗ | Початкова доза | Цільова доза |
|---|---|---|
Бета-адреноблокатори | ||
| Бісопролол | 1,25 мг/добу | 10 мг/добу |
| Карведилол | 3,125 (1,625 при гіпотонії) мг х 2 р/добу | 25 мг х 2 р/добу для ваги < 85 кг і 50 мг х 2 р/добу для ваги ≥ 85 кг |
| Метопрололу сукцинат (CR/XL) | 12,5-25 мг/добу | 200 мг/добу |
| Небіволол* | 1,25 мг/добу | 10 мг/добу |
| Сакубітрил/валсартан | 24/26 – 49/51 мг х 2 р/добу | 97-103 х 2 р/добу |
іАПФ | ||
| Каптоприл | 6,25 мг х 3 р/добу | 50 мг х 3 р/добу |
| Еналаприл | 2,5 мг х 2 р/добу | 10-20 мг х 2 р/добу |
| Лізиноприл | 2,5-5 мг/добу | 20-40 мг/добу |
| Раміприл (перевага) | 1,25 (2,5) мг/добу | 10 мг/добу |
| Трандолаприл | 0,5 мг/добу | 4 мг/добу |
| Периндоприл | 2 мг/добу | 8-16 мг/добу |
БРА II | ||
| Кандесартан | 4-8 мг/добу | 32 мг/добу |
| Лосартан | 25-50 мг/добу | 150 мг/добу |
| Валсартан | 40 мг х 2 р/добу | 160 мг х 2 р/добу |
Антагоністи альдостерону | ||
| Еплеренон | 25 мг/добу | 50 мг/добу |
| Спіронолактон | 12,5-25 мг/добу (12,5 мг, якщо стан нирок або гіперкаліємія, з обережністю) | 25 -50 мг/добу |
Інгібітори H3КТΓ-2 (SGLT-2) | ||
| Дапагліфлозин | 10 мг/добу | 10 мг/добу |
| Емпагліфлозин | 10 мг/добу | 10 мг/добу |
Інші засоби | ||
| Івабрадин | 5 мг х 2 р/добу | 7,5 мг х 2 р/добу |
| Дігоксин | 0,125-0,250 мг/добу | Індивідуально (N.B. у пацієнтів старечого віку ризик шлуночкової ектопії) |
| Гідралазин/ізосорбіду динітрат | 37,5 мг х 3р/добу / 20 мг х 3 р/добу | 75 мг х 3 р/добу / 40 мг х 3 р/добу |
| Верицигуат | 2,5 мг/добу | 10 мг/добу |
*В американських і канадських настановах небіволол не включено до переліку ББ, показаних для лікування пацієнтів із СНзнФВ, у європейських — включено з зауваженням про відсутність зниження серцево-судинної/загальної смертності.
Діуретики для лікування явищ застою XCH
| ЛЗ | Початкова добова доза | Максимальна сумарна добова доза | Тривалість дії |
|---|---|---|---|
Петльові діуретики | |||
| Буметанід | 0,5-1,0 мг 1 або 2 рази | 10 мг | 4-6 год |
| Фуросемід | 20-40 мг 1-2 рази | 600 мг | 6-8 год |
| Торасемід | 10-20 мг | 200 мг | 12-16 год |
Тіазидні діуретики | |||
| Ксипамід | 20-40 мг | 40 мг | 12-24 год |
| Хлорталідон | 12,5-25 мг 1 раз | 100 мг | 24-72 год |
| Гідрохлортіазид | 25 мг 1 або 2 рази | 200 мг | 6-12 год |
| Індапамід | 2,5 мг 1 раз | 5 мг | 36 год |
| Метолазон | 2,5 мг 1 раз | 20 мг | 12-24 год |
Лікування СН із помірно зниженою ФВ ЛШ
Рекомендації для пацієнтів із помірно зниженою ФВ ЛШ (41-49%)
Лікування СН зі збереженою ФВ ЛШ
Рекомендації для пацієнтів зі збереженою ФВ ЛШ > 50%
*Більше переваг у пацієнтів із ФВ ближче до (нижче) 50%
Нове в рекомендаціях щодо ЦД 2 типу 2019 року
Порівняння рекомендацій щодо СН
ARNI — інгібітори рецепторів ангіотензину — неприлізину
NYHA (New York Heart Association) — Нью-Йоркська асоціація серця
АДПШ — аритмогенна дисплазія правого шлуночка
АКШ — аортокоронарне шунтування
АГ — артеріальна гіпертензія
АМР — антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів
ВТЕ — венозна тромбоемболія
ГЛШ — гіпертрофія лівого шлуночка
ГСН — гостра серцева недостатність
ДД — діастолічна дисфункція
ДФТ — доказова фармакологічна терапія
ЄТК — Європейське товариство кардіологів
ЗФП — зміна фракційної площі
іАПФ — інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту
ІХС — ішемічна хвороба серця
КДО — кінцево-діастолічний об’єм ЛШ
КМП — кардіоміопатія
КСО — кінцево-систолічний об’єм ЛШ
ЛШ — лівий шлуночок
МСКТ — мультиспіральна комп'ютерна томографія
СН — серцева недостатність
СНзФВ — серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду
СНзбФВ — серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду
СНпзФВ — серцева недостатність із помірно зниженою фракцією викиду
ТЛП — тромбоз лівого полусердя
ПШ — правий шлуночок
СС — серцево-судинний
ФВ — фракція викиду
ХСН — хронічна серцева недостатність
- 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
- 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
- 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.
- 2021 AHA Statement.
- 2016 AHA Echocardiography guidelines.
- Українська асоціація серцевої недостатності.
