Тактика ведення аномальних маткових кровотеч при розладах овуляції
Аномальні маткові кровотечі, пов’язані з овуляторною дисфункцією (АМК-О), становлять окрему категорію за класифікацією Міжнародної федерації гінекології та акушерства (FIGO) і залишаються значним клінічним викликом1. Вони проявляються нерегулярними менструаціями та аномальними кровотечами, які можуть бути рясними та тривалими й істотно впливати на якість життя пацієнток1,2.
Менеджмент цих станів ускладнюється необхідністю контролю ендометріальної проліферації, відновлення менструальної циклічності без пригнічення овуляції та врахування гормонально-метаболічного профілю.
Патогенетичні основи АМК-О
Ключовим патогенетичним чинником АМК-О є відсутність овуляції та, отже, формування жовтого тіла. Це зумовлює дефіцит прогестерону на фоні пролонгованої естрогенної стимуляції ендометрія. Тривала проліферація без секреторної трансформації призводить до структурної нестабільності ендометрія та нерегулярного, часто рясного відторгнення2.
Значущими залишаються також судинні та локальні медіаторні механізми2:
Підвищена крихкість і знижений тонус судин ендометрія на фоні незбалансованої естрогенної дії
Зміни в метаболізмі простагландинів і гіперекспресія їхніх рецепторів
Активація фібринолітичної системи
Поєднання цих факторів обумовлює клінічну картину АМК-О, що проявляється рясними й нерегулярними менструальними кровотечами, зокрема міжменструальними епізодами2.
Рекомендації щодо фармакотерапії АМК-О
Згідно з Уніфікованим клінічним протоколом МОЗ України щодо менеджменту АМК, вибір лікування визначається репродуктивними планами жінки та необхідністю в контрацепції3.
За відсутності протипоказань і за умови згоди пацієнтки можуть застосовуватися такі гормональні методи лікування3:
- Внутрішньоматкова система (ВМС) із прогестагеном
- Комбінація естрадіолу валерату з дієногестом у режимі динамічного дозування
- Комбіновані оральні контрацептиви (КОК)
- Пероральні прогестагени
- Ін’єкційні прогестагени тривалої дії
Пероральні прогестини є ефективними за умови призначення з 5-го до 25-го дня менструального циклу (не менш ніж 20 днів у циклі). Такий підхід супроводжується зменшенням обсягів менструальної крововтрати, тоді як застосування лише в лютеїновій фазі не забезпечує терапевтичного ефекту³.
Показником неефективності медикаментозної терапії вважають відсутність зменшення обсягу крововтрати протягом трьох місяців лікування³.
У рекомендаціях Федерації акушерських та гінекологічних товариств Індії (FOGSI) акцентують, що терапією першої лінії при АМК-О є пероральні прогестини⁴.
Ефективність терапії рекомендують оцінювати через рік, а питання про її продовження чи зміну вирішувати залежно від клінічної динаміки. Хірургічне втручання розглядають лише у випадках персистуючих кровотеч або неефективності медикаментозного лікування. У підлітків із АМК-О можливе застосування як гормональних, так і негормональних методів лікування⁴.
Отже, у сучасних настановах відзначають широкий спектр медикаментозних засобів для лікування АМК-О, проте ефективність і доцільність їх застосування залежать від клінічної ситуації.
Серед пероральних прогестинів дидрогестерон вирізняється високою селективністю до прогестеронових рецепторів, відсутністю андрогенних і глюкокортикоїдних ефектів та сприятливим профілем переносимості, що робить його доцільним для тривалої терапії та сумісним із репродуктивними планами пацієнток1.
Клінічні докази ефективності дидрогестерону
У проспективному дослідженні Wang L. та співавторів було проаналізовано ефективність і безпеку дидрогестерону для нормалізації менструального циклу в жінок з аномальними матковими кровотечами, зумовленими овуляторною дисфункцією. Додатково оцінювали вплив дидрогестерону на гормональний та метаболічний профілі¹.
До дослідження залучили 114 пацієнток, 89 з яких завершили лікування. Усі пацієнтки отримували дидрогестерон у дозі 10 мг двічі на добу з 16-го по 25-й день менструального циклу. Первинна кінцева точка — нормалізація менструального циклу після трьох послідовних курсів терапії1.
Основні результати1
Регулярний менструальний цикл після трьох курсів терапії відновився в 80,9% пацієнток
У пацієнток, які завершили лікування, відзначено вірогідне зниження рівнів тестостерону (p = 0,01) і дегідроепіандростерон-сульфату (p = 0,031) при стабільних показниках інших гормонів
У 44 із 80 (55,0%) пацієнток пер-протокольної групи було зафіксовано біпазну базальну температуру тіла, що свідчить про відновлення овуляторної функції без її пригнічення
У жінок, які завершили лікування, зафіксовано покращення метаболічного профілю: зниження рівня ЛПНЩ (p = 0,001) та інсуліну (p = 0,045)
Дидрогестерон добре переносився пацієнтками
Отриманими результатами було підтверджено високу ефективність дидрогестерону у відновленні менструальної циклічності без пригнічення овуляції, а також його сприятливий вплив на гормональний і метаболічний профіль¹.
Основні тези
Показаний при нерегулярних менструальних циклах; ендометріозі; дисменореї; безплідді, спричиненому лютеїновою недостатністю; для підтримки лютеїнової фази при застосуванні допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ); при загрозливому і звичному викидні, пов’язаному з прогестероновою недостатністю.
FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) — Міжнародна федерація гінекології та акушерства
FOGSI (Federation of Obstetric and Gynaecological Societies of India) — Федерація акушерських та гінекологічних товариств Індії
АМК — аномальна маткова кровотеча
АМК-O — аномальна маткова кровотеча, зумовлена овуляторною дисфункцією
ВМС — внутрішньоматкова система
КОК — комбіновані оральні контрацептиви
