Увага! Високий ліпопротеїн (а)

10 хв

Ліпопротеїн (а), Lp(a), вимовляється як «ліпопротеїн маленьке а» — це гаряча тема кардіологічних конференцій і конгресів, а також статей світових видань, вебінарів і обговорення експертів останніх років. На центральних стендах кардіо конгресів навіть пропонують безкоштовно перевірити рівень ліпопротеїну (a) самим лікарям і медичним працівникам.

Зацікавилися?

Цей матеріал призначений для працівників медичної сфери. Авторизуйтеся, будь ласка, щоб вивчати далі. Цей розділ сайту містить професійну спеціалізовану інформацію про лікарські засоби, а також іншу професійну спеціалізовану медичну інформацію, яка призначена виключно для лікарів та медичних установ. У разі, якщо Ви не є лікарем чи працівником медичної установи, АТ «Фармак» не несе відповідальності за можливі негативні наслідки, що можуть виникнути в результаті самостійного використання інформації з цього розділу сайту. Ви робите це самостійно і усвідомлено, розуміючи, що застосування лікарських засобів можливе тільки за призначенням лікаря та після попередньої консультації з ним, а самолікування може завдати шкоди Вашому здоров’ю.

Авторизуйтесь, будь ласка, щоб отримати доступ до професійної інформації. Цим ви підтверджуєте, що є лікарем/працівником медичної установи.

Увага! Високий ліпопротеїн (а)

Статті Кардіологія Діагностика Порушення обміну ліпопротеїдів та інші ліпідемії

10 хв

Авторка матеріалу:

Віра Вікторівна Горбачова

Кандидат медичних наук, кардіолог, функціональний діагност

Авторка медичних матеріалів

Детальніше

Шановні колеги,

чи доводилося Вам дивуватися, коли бачите молодого пацієнта чи пацієнтку з інфарктом або ішемічним атеросклеротичним інсультом, ще й при не високому рівні ЛПНЩ і відсутності явних серцево-судинних факторів ризику? Мені доводилося. Такі пацієнти існують, і в цій статті я пропоную розібратися чому так буває.

Ліпопротеїн (а), Lp (a) (вимовляють: «ліпопротеїн маленьке а») — це гаряча тема кардіологічних конференцій і конгресів, а також статей світових видань, вебінарів та обговорень експертів останніми роками. На центральних стендах кардіоконгресів навіть пропонують безкоштовно перевірити рівень Lp (a) самим лікарям і медичним працівникам, щоб привернути увагу та підвищити інтерес до даної теми.

У численних дослідженнях продемонстрували, що попри ефективне зниження ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) існує серцево-судинний ризик, асоційований із високим Lp (a). Тобто високий рівень Lp (a) є самостійним і незалежним фактором ризику серцево-судинних захворювань, що вражає 1 із 5 людей у світі.

Lp (a) складається з частинки ЛПНЩ + аполіпопротеїн B + аполіпопротеїн А. Виробляється в печінці. Концентрація Lp (a) переважно (понад 90%) визначається генетично. Його рівень залежить від етнічної належності (в порядку зростання рівнів: люди китайської, білої, південноазійської та афроамериканської етнічної групи). Lp (a) також на 5–10% вищий у жінок, може дещо підвищуватися в період менопаузи. У чоловіків же залишається порівняно постійним.

Із негенетичних факторів на концентрацію Lp (a) впливають:

Нефротичний синдром -> підвищення рівня (можливо через посилений синтез Lp (a) у печінці, спричинений втратою білка з сечею)
Діаліз -> підвищення рівня
Печінкова недостатність -> зниження рівня
Гіпертиреоз -> зниження рівня; на 20–25% підвищення рівня при лікуванні тиреостатиками чи радіоактивним йодом
Гіпотиреоз -> підвищення рівня; на 5–20% зниження рівня при замісній терапії

Функція Lp (a) досі є не до кінця зрозумілою.

Один із передбачуваних механізмів патогенності — його прозапальні та проатеросклеротичні властивості, що можуть бути пов’язані з окисленими фосфоліпідами, які він переносить.

Інший механізм — це індукція експресії генів запалення та кальцифікації в клітинах судин і клапанів, що асоціюють із підвищеною частотою та прогресуванням стенозу аортального клапана.

Потенційна роль Lp (a) у протромботичній та антифібринолітичній активності in vivo залишається недоведеною.

Ризики при підвищенні концентрації Lp (a)

У разі підвищеної (> 30 мг/дл або > 75 нмоль/л) концентрації Lp (a) зростає ризик:

📍Ішемічної хвороби серця
📍Стенозу аортального клапана
📍Дилатації аорти
📍Серцево-судинної смерті
📍Смерті від усіх причин
📍Атеросклеротичного захворювання нижніх кінцівок

Мікро- та макрокальцифікація аортального клапана особливо притаманна порівняно молодим здоровим людям (45–54 років), ризик підвищується втричі при Lp (a) > 80-го процентиля. Це може спричинити швидше прогресування аортального стенозу, що завершується ранньою заміною аортального клапана чи смертю.

Ризик некардіоемболічного інсульту (не в пацієнтів із фібриляцією передсердь/PFO) також є актуальнішим у осіб віком до 60 років, ризик збільшується при рівні Lp (a) ≥ 100 нмоль/л.

Тестування на рівень Lp (a)

Lp (a) потрібно вимірювати принаймні один раз у житті в дорослих, щоб визначити людей із високим ризиком серцево-судинних захворювань
Скринінг рекомендований у молодих людей із ішемічним інсультом у анамнезі чи сімейною історією передчасного серцево-судинного захворювання атеросклеротичного генезу чи високим рівнем Lp (a) та відсутністю інших ідентифікованих факторів ризику
Каскадне тестування на високий рівень Lp (a) рекомендовано при сімейній гіперхолестеринемії, сімейному анамнезі дуже високого Lp (a) та особистій чи сімейній історії серцево-судинного захворювання атеросклеротичного генезу

Вимірювання рівня Lp (a)

Лабораторії мають проводити аналіз Lp (a), який є нечутливим до ізоформи Apo-А
Вимірювання Lp (a) здійснюють у молярних одиницях, якщо це можливо
Замість абсолютних значень клінічні рекомендації мають базуватися на порогових значеннях ризику з «сірими» зонами (наприклад, 30–50 мг/дл або 75–125 нмоль/л), щоб виявити (≥50 мг/дл; ≥125 нмоль/л) або виключити (<30 мг /дл; <75 нмоль/л) серцево-судинний ризик

Швейцарське товариство ліпідів і атеросклерозу зазначає такі референтні значення щодо ризику серцево-судинного захворювання атеросклеротичного генезу:

>30 мг/дл (>75 нмоль/л) — помірний ризик
>50 мг/дл (>120 нмоль/л) — високий ризик
>180 мг/дл (>430 нмоль/л) — дуже високий ризик

Контроль високої концентрації Lp (a)

За відсутності специфічної терапії, що знижує Lp (a), особам із підвищеним рівнем Lp (a) рекомендовано раннє лікування факторів ризику, зважаючи на їхній абсолютний глобальний серцево-судинний ризик
Серед пацієнтів із високим рівнем Lp (a) всі серцево-судинні фактори ризику мають бути комплексно розглянуті відповідно до рекомендацій
Аферез ліпопротеїнів можна розглянути в пацієнтів із дуже високим Lp (a) та серцево-судинним захворюванням, яке прогресує попри оптимальне лікування факторів ризику. При аферезі концентрація Lp (a) знижується щонайменше на 60-80% за одну процедуру. Оскільки концентрації ліпопротеїнів знову підвищуються протягом декількох днів після аферезу, його треба проводити постійно, щотижня чи кожні два тижні, залежно від початкових значень
У дослідженнях застосування інгібіторів PCSK9 сприяло зниженню Lp (a) майже на 30%. Однак ефект був значно нижчим при високих початкових значеннях Lp (a). До того ж іPCSK9 не схвалено для застосування при високому Lp (a)
Ніацин не рекомендують для зниження Lp (a)
Наразі розробляють нові лікарські засоби для зниження рівня Lp (a), які можуть стати доступними найближчими роками

Для кращого контролю підвищеного Lp (а) потрібно:

Включити вимірювання Lp (a) до початкового ліпідного профілю
Проводити роз’яснення щодо високого Lp (a) та сімейне консультування, пропонувати каскадне тестування на високий Lp (a)
Включити вимірювання Lp (a) у стратегії стратифікації ризику серцево-судинних захворювань атеросклеротичного генезу
Усім пацієнтам із підвищеним рівнем Lp (a) та високим ризиком серцево-судинного захворювання атеросклеротичного генезу треба пропонувати консультацію ліпідолога
Сприяти використанню кодів ICD для підвищеного рівня Lp (a) в лікарняних і первинних медичних записах і клінічних реєстрах:
○ Код діагнозу ICD-10-CM E78.41: Підвищений Lp (a)
○ Код діагнозу МКХ-10-CM Z83.430: Сімейна історія підвищеного Lp (a)

Ключові моменти впливу Lp (a):

Дані спостережень і генетичні дані переконливо демонструють, що висока концентрація Lp (a) є причиною серцево-судинних захворювань атеросклеротичного генезу, стенозу аортального клапана та серцево-судинної смерті та смерті від усіх причин у чоловіків і жінок у різних етнічних групах
Підвищений рівень Lp (a) є фактором ризику навіть при дуже низькій концентрації ЛПНЩ
Ризик ішемічного інсульту та серцевої недостатності зростає при рівнях Lp (a), вищих за рівні, що пов’язані з ризиком інфаркту міокарда та стенозу аортального клапана
У дітей Lp (a) >30 мг/дл (>75 нмоль/л) асоціюють із підвищеним ризиком повторного артеріального ішемічного інсульту
Підвищення рівня Lp (a) не є фактором ризику венозної тромбоемболії

Останніми роками я рекомендувала своїм пацієнтам перевіряти рівень Lp (а). При цьому найперше тим, у кого була гіпердисліпопротеїнемія. Тепер таку рекомендацію отримуватимуть усі мої пацієнти молодого та середнього віку.

Як щодо вас, колеги? Чи переконала вас ця стаття оцінювати рівень Lp (a) у своїх пацієнтів?

Віра Вікторівна Горбачова

Кандидат медичних наук, кардіолог, функціональний діагност

Авторка медичних матеріалів

Детальніше

_{Lp (a) — ліпопротеїн (а)}
_{ЛПНЩ — ліпопротеїни низької щільності}
_{PFO (patent foramen ovale) — в}_{ідкрите овальне вікно}
_{Apo-А (Apolipoprotein A)— аполіпопротеїн-А}
_{EAS (European Atherosclerosis Society) — Європейське товариство з атеросклерозу}
_{ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease) — атеросклеротичні серцево-судинні захворювання}
_{ССЗ — серцево-судинні захворювання}
_{ICD (International Classification of Diseases) — міжнародний класифікатор хвороб (МКХ)}
_{АТ — артеріальний тиск}

Джерела