Встановлення діагнозу хронічної ішемічної хвороби серця
Встановлення діагнозу хронічної ішемічної хвороби серця
Авторка матеріалу
Ця стаття являє собою добірку найважливішої інформації щодо хронічної ішемічної хвороби серця у вигляді «шпаргалки». Для швидкого доступу оберіть пункт, який цікавить вас саме зараз, або прочитайте все від початку до кінця
Атеросклеротична хвороба серця ~ Ішемічна хвороба серця ★ Клінічні прояви хронічної ІХС ★ Ризики ІХС ★ Фактори ризику серцево-судинних захворювань атеросклеротичного генезу ★ Безсимптомний пацієнт/пацієнтка ★ Визначення клінічної вірогідності обструктивної ІХС ★ НЕ рекомендовано в безсимптомних пацієнтів для скринінгу/оцінювання ризику ІХС ★ Визначення ризику пацієнта ★ Симптоми, що викликають підозру на стенокардію ★ Підозрюєте ІХС? Оцініть передтестову ймовірність ІХС ★ Поетапний підхід до ведення осіб із підозрою на ІХС ★ Основні симптоми ХІХС: стенокардія та задишка при фізичному навантаженні ★ Оцінка клінічної ймовірності обструктивного захворювання коронарних артерій ★ Коригування та рекласифікація оціненої клінічної ймовірності обструктивного захворювання коронарних артерій ★ Стратегія необхідності подальшої діагностики на підставі передтестової ймовірності ІХС ★ Вирішальні фактори клінічної ймовірності обструктивної ІХС ★ Підозра на ІХС ★ Симптомний пацієнт/пацієнтка ★ Класифікація ступенів тяжкості стенокардії відповідно до вимог Канадського товариства кардіологів (функціональний клас) ★ Оцінювання ризику в пацієнтів зі встановленою ІХС ★ Порівняння оцінок ризику суб'єктивно здорових пацієнтів без симптомів (первинна профілактика) та пацієнтів зі встановленою ІХС (вторинна профілактика) ★ Аналіз крові під час встановлення первинного діагнозу в пацієнтів із підозрою на ІХС ★ Рекомендації щодо трансторакальної ЕхоКГ та МРТ серця в стані спокою в початковій діагностиці осіб з підозрою на ІХС ★ Доплер судин шиї у пацієнтів з підозрою на ІХС ★ Холтер ЕКГ у пацієнтів із підозрою на ІХС ★
ЕхоКГ, доплер судин шиї та МРТ серця в пацієнтів із підозрою на ІХС ★ Проба з фізичним навантаженням у пацієнтів із підозрою на ІХС ★ Діагностичні візуалізаційні обстеження при встановленні первинного діагнозу в симптомних пацієнтів із підозрою на ІХС ★ Функціональна (стрес) візуалізація ІХС ★ КТ-ангіографія (КТА) ★ Функціональна візуалізація ІХС: стрес-ЕхоКГ ★ Функціональна візуалізація ІХС: Міокардіальна перфузійна сцинтиграфія (SPECT) ★ Функціональна візуалізація ІХС: PET-CT ★ Функціональна візуалізація ІХС: стрес-МРТ серця ★ Вибір методу діагностики ІХС ★ Визначення високого ризику ускладнень у пацієнтів зі встановленою ІХС при різних методах обстеження ★ Вибір початкових неінвазивних функціональних візуалізаційних методів обстежень при підозрі на ІХС ★ Неінвазивні методи обстеження першої лінії в осіб з підозрою на ІХС ★ Визначення високого ризику несприятливих подій ★ Показання до інвазивної коронарографії ★ Підхід до встановлення первинного діагнозу в пацієнтів зі стенокардією та підозрою на ІХС ★ Діагностичні шляхи в симптоматичних пацієнтів із підозрою на обструктивну ІХС ★ Підозра на ІХС ★ Підсумкова схема при виборі методу діагностики у симптоматичних осіб із підозрою на ІХС ★ Узагальнена схема початкового ведення симптоматичних осіб із підозрою на ІХС ★ Пацієнти зі встановленим ССЗ атеросклеротичного генезу ★ Ключове в діагностиці ІХС ★ Скорочення та джерела
Атеросклеротична хвороба серця ~ Ішемічна хвороба серця
- Накопичення атеросклеротичних бляшок в епікардіальних артеріях (із обструкцією або без)
- Модифікують коригуванням способу життя, фармакологічною терапією та інвазивними втручаннями
- Може бути стабільною, проте в будь-який час може стати нестабільною (внаслідок гострого атеротромбозу, спричиненого розривом або ерозією бляшки)
- Клінічно проявляється гострими (інфаркт міокарда) або хронічними коронарними синдромами (стабільна стенокардія)
Клінічні прояви хронічної ІХС
Пацієнти з підозрою на ІХС та «стабільними» ангінозними симптомами та/або задишкою
Пацієнти з появою нової серцевої недостатності (СН) або дисфункції лівого шлуночка (ЛШ) і підозрою на ІХС
Безсимптомні та симптомні пацієнти зі стабілізацією симптомів <1 року після інфаркту або пацієнти з нещодавньою реваскуляризацією
Безсимптомні та симптомні пацієнти >1 року після первинної діагностики ІХС або реваскуляризації
Пацієнти зі стенокардією та підозрою на вазоспастичні або мікросудинні захворювання
Безсимптомні пацієнти, в яких ІХС виявлено під час скринінгу
Ризики ішемічної хвороби серця
Клінічні прояви ІХС — різні ризики щодо майбутніх серцево-судинних подій (наприклад, смерть або інфаркт міокарда)
Ризик може зрости через недостатньо контрольовані серцево-судинні фактори ризику, неоптимальну зміну способу життя та/або медикаментозної терапії чи внаслідок неуспішної повної реваскуляризації
Навпаки, ризик може зменшитися завдяки належній вторинній профілактиці та успішній реваскуляризації
Фактори ризику серцево-судинних захворювань атеросклеротичного генезу
ЛПНЩ
Високий АТ
Куріння
Цукровий діабет
Ожиріння
Інші: стрес, психічні розлади, фактори навколишнього середовища, раса
Безсимптомний* пацієнт/пацієнтка
Частина 1. Як не пропустити атеросклеротичну (ішемічну) хворобу серця
*або малосимптомний. Виявлення симптомів залежить від часу, присвяченого збору анамнезу і скарг, вміння розпізнати характерні стенокардитичні симптоми тощо
Маєш пацієнта віком ПОНАД 40 років БЕЗ доведеної ІХС/ЦД/ХХН/ сімейної гіперхолестеринемії?
👉 Оціни його за SCORE2 (SCORE OP — для пацієнтів віком понад 70 років)
- Онлайн калькулятори або додаток ESC CVD Risk
- Орієнтуйся щодо дальшої тактики, ураховуючи зі значення шкали ризику
- Запитай у пацієнта про ранні ССЗ або смерть у найближчих родичів
Маєш пацієнта, якого складно оцінити щодо ризику та визначитися із дальшою тактикою?
👉 Розглянь КТ кальцій-скоринг (дослідження без контрасту) або доплер сонних артерій чи кісточково-плечовий індекс
Безсимптомний хворий із ЦД/обтяженим сімейним анамнезом/високим ризиком при попередніх обстеженнях?
👉 Розглянь функціональну візуалізацію (стрес-тести) або коронарну КТА (з контрастом)
НЕ рекомендовано в безсимптомних пацієнтів для скринінгу/оцінювання ризику ІХС
❌ Визначення комплексу інтима-медіа каротидних артерій за доплером судин
❌ За відсутності ЦД і за низького ризику проводити коронарну КТА чи функціональну візуалізацію ішемії
❌ Рутинно оцінювати циркулюючі біомаркери для стратифікації ризику
❌ Інвазивна коронарографія виключно для стратифікації ризику
Визначення ризику пацієнта
Наявні встановлені ССЗ атеросклеротичного генезу
та/або:
- Цукровий діабет
- Хронічна хвороба нирок середнього або тяжкого ступеня
- Генетичні/рідкісні ліпідні порушення або артеріальна гіпертензія
Це належить до групи високого або дуже високого ризику ССЗ
У дослідженні PRECISE пацієнти з «типовою» проти «атипової» стенокардії мали подібні 1-річні результати 👉🏻 прогностична цінність класифікації симптомів щодо типовості стенокардії обмежена
❗️ Ця термінологія для опису ангінозних симптомів більше не узгоджується з сучасними концепціями хронічної ІХС 👉🏻 слід замінити детальним описом симптомів
👆 В нових рекомендаціях з ХІХС ESC 2024 рекомендується оцінювати передтестову ймовірність обструктивної ІХС за допомогою Моделі клінічної ймовірності, зваженої за факторами ризику
Поетапний підхід до ведення осіб із підозрою на ІХС
b) Розгляньте також коронарний спазм або мікросудинну дисфункцію
ОГП — органи грудної порожнини
КТ КАГ — коронароангіографія за допомогою комп'ютерної томографії
ANOCA (angina with non- obstructive coronary arteries) — стенокардія без обструкції коронарних артерій
INOCA (ischaemia with non-obstructive coronary arteries) — ішемія без обструкції коронарних артерій
ОМТ — оптимальна (згідно з рекомендаціями) медикаментозна терапія
Основні симптоми ХІХС: стенокардія та задишка при фізичному навантаженні
Оцінка клінічної ймовірності обструктивного захворювання коронарних артерій
Оцінка симптомів замінює попередню, потенційно оманливу термінологію, яка визначала наявність трьох характеристик болю в грудях як «типову» стенокардію (тут = 3 бали), дві з трьох характеристик як «атипову» стенокардію (тут = 2 бали) і жодної характеристики або одна характеристика як «некардіальна/неангінальна» (тут = 0–1 бал).
Сімейний анамнез ІХС визначається як:
- 1 або більше родичів першого ступеня з ранніми ознаками ІХС (чоловіки <55 і жінки <65 років)
- Куріння — як теперішній або колишній курець
- Дисліпідемія, артеріальна гіпертензія та діабет — наявні на момент встановлення діагнозу
Значення на нижній панелі є оцінками клінічної ймовірності, виражені у %.
RF-CL (Risk Factor-weighted Clinical Likelihood) — клінічна ймовірність, зважена за фактором ризику
Коригування та рекласифікація оціненої клінічної ймовірності обструктивного захворювання коронарних артерій
Стратегія необхідності подальшої діагностики на підставі передтестової ймовірності ІХС
Підозра на ішемічну хворобу серця
👉 Диференціальні діагнози
Анемії?
Артеріальна гіпертонія?
Клапанні вади?
Гіпертрофічна кардіоміопатія?
Аритмія?
👉 Чек-лист
Фізикальне обстеження
Індекс маси тіла (ІМТ)
Пальпація периферичного пульсу та аускультація сонних і стегнових артерій
Оцінювання кісточково-плечового індексу
Захворювання щитовидної залози, нирок, ЦД
👉 Запитай пацієнта
- Симптоми відтворюються при пальпації?
- Ефект від сублінгвального нітрогліцерину?
Симптомний пацієнт/пацієнтка
Частина 2. Як не пропустити атеросклеротичну (ішемічну) хворобу серця
Підозра на ішемічну хворобу серця: визначення
Стенокардія, що вперше виникла ⇨ нестабільна стенокардія
Якщо стенокардія виникає вперше при великому навантаженні та затихає в спокої ⇨ хронічний коронарний синдром (ХКС)
Стабільна та нестабільна стенокардія можуть накладатися одна на одну. Багато пацієнтів із хронічною ішемічною хворобою серця проходять через період нестабільної стенокардії
Оцінювання ризику в пацієнтів зі встановленою ІХС
- У пацієнтів зі встановленим діагнозом ІХС для описання ризику ускладнень зважають на ризик річної серцевої смерті
- Високий ризик ускладнень — частота серцевої смерті >3% на рік
- Низький ризик ускладнень — <1% на рік
Рекомендації щодо трансторакальної ЕхоКГ та МРТ серця в стані спокою в початковій діагностиці осіб з підозрою на ІХС
Доплер судин шиї у пацієнтів з підозрою на ІХС
Пробу з фізичним навантаженням можна розглядати у відібраних пацієнтів для:
Доповнення до клінічної оцінки симптомів
Виявлення змін сегмента ST
Толерантності до фізичного навантаження
Виявлення аритмій
Відповіді артеріального тиску
Проба з фізичним навантаженням не має діагностичної цінності в пацієнтів із патологічними змінами на ЕКГ, що заважають інтерпретації змін сегмента ST під час навантаження:
- ПБ ЛНПГ
- Електрокардіостимулятор
- Синдром WPW
- Депресія сегмента ST ≥ 0,1 мВ на ЕКГ у спокої
- Пацієнти, які отримують засоби наперстянки
Функціональна (стрес) візуалізація ІХС
Стрес-ЕхоКГ
Перфузійна сцинтиграфія міокарда - однофотонна емісійна комп'ютерна томографія (SPECT)
Позитронно-емісійна томографія - комп'ютерна томографія (ЗУЕ)
Стрес-МРТ
КТ-ангіографія (КТА)
Введення в/в контрасту для візуалізації коронарних судин
Коли КТА не показана
При нерегулярній ЧСС та поширеній кальцифікації коронарних судин
При підвищеній імовірності недіагностичної якості знімків КТА
Функціональна візуалізація ІХС: стрес-ЕхоКГ
Оцінювання роботи серця в умовах стресу. Стрес — це або біг по біговій доріжці, або адреноміметик добутамін
Діагностика ІХС
Оцінювання результату до та після реваскуляризації
Стратифікація ризику при відомих захворюваннях коронарних судин
Локалізація ішемії (тобто визначення ураженого коронарного русла)
Передопераційне оцінювання ризику
Диференційна діагностика між серцевою та позасерцевою етіологією задишки при фізичному навантаженні
Оцінювання клапанної патології
Функціональна візуалізація ІХС: Міокардіальна перфузійна сцинтиграфія (SPECT)
Методика базується на накопиченні та утриманні радіофармпрепарату міокардом, що дозволяє візуалізувати регіональну перфузію міокарда, відображаючи відносний кровотік. Гіпоперфузія міокарда характеризується зниженим накопиченням трейсера під час стресу порівняно зі станом спокою
Для виявлення ішемії використовується фізичне навантаження або фармакологічні стресори (добутамін, дипіридамол, аденозин)
Обмеження: необхідність наявності нормальної референсної зони перфузії, що ускладнює діагностику при багатосудинному ураженні
Якщо для корекції ослаблення використовується неконтрастна КТ, додатково можна оцінити індекс коронарного кальцію
Функціональна візуалізація ІХС: PET-CT
Позитронно-емісійна томографія в поєднанні з комп'ютерною неконтрастною томографією (PET-CT) як і SPECT використовує радіофармпрепарати, але інші (N-аміак, рубідій)
Обстеження проводиться в спокої й під час введення фармакологічних стресорів (добутамін, дипіридамол, аденозин).
Аналогічно до SPECT, PET-CT зображує різницю в регіональній перфузії міокарда, однак з вищою якістю та нижчою дозою радіації. Унікальна перевага ПЕТ КТ — це можливість отримання кількісних показників кровотоку міокарда (оцінка пацієнтів із підозрою на дифузно порушений кровотік, як при багатосудинному ураженні чи мікросудинній дисфункції, висока точність у виявленні стенозів, що обмежують кровотік).
У порівнянні з іншими методами функціональної візуалізації PET-CT перевершує їх за діагностичною точністю.
Обмеження: обмежена доступність, методологічна неоднорідність, не виконується фізичне навантаження.
Рекомендовано: пацієнтам із ожирінням, молодим (низька доза радіації), в разі підозри на дифузно порушений кровотік (багатосудинне ураження або мікросудинна дисфункція). Неконтрастна КТ також дозволяє оцінити індекс коронарного кальцію.
Функціональна візуалізація ІХС: стрес-МРТ серця
Точна оцінка анатомії серця, об’ємів, функції та характеристика тканин, а також перфузії міокарда за допомогою контрастних речовин на основі гадолінію
Застосовуються вазодилятатори (аденозин, регаденозон) або стресори (добутамін)
Діагностична цінність кількісної оцінки кровотоку міокарда за допомогою МРТ серця поки що сумнівна. В практиці використовується візуальна оцінка дефектів перфузії
Переваги: висока просторова роздільна здатність, відсутність іонізуючого випромінювання, висока діагностична точність у виявленні стенозів, які обмежують кровотік, прогностична цінність, покращення лікування пацієнтів
Обмеження: обмежена доступність, клаустрофобія, тривалість обстеження, протипоказання (несумісні кардіостимулятори, імплантовані дефібрилятори або ниркова недостатність через ризик нефрогенного системного фіброзу)
На відміну від SPECT/CT чи PET-CT, стрес МРТ серця не надає інформації про наявність або відсутність кальцинозу коронарних артерій
Вибір початкових неінвазивних функціональних візуалізаційних методів обстежень при підозрі на ІХС
Неінвазивні методи обстеження першої лінії в осіб з підозрою на ІХС
Визначення високого ризику несприятливих подій
Початкову стратифікацію ризику несприятливих подій рекомендовано робити на підставі базової клінічної оцінки (вік, ЕКГ, ангінальний поріг, діабет, ХХН, ФВ ЛШ).
Для визначення осіб із високим ризиком несприятливих подій рекомендується використання одного або кількох із наведених нижче результатів тестування:
ЕКГ із навантаженням:
Бали Дюка на біговій доріжці <−10Стрес-SPECT або PET візуалізація перфузії:
Площа ішемії міокарда ЛШ ≥10%Стрес-ЕхоКГ:
≥3 з 16 сегментів з індукованою стресом гіпо- або акінезієюСтрес-МРТ серця:
≥2 із 16 сегментів із дефектами стрес перфузії або ≥3 індукованих добутаміном дисфункціональних сегментівКТ КАГ:
≥50% стенотичного ураження головного стовбуру ЛКА, трьохсудинне ураження зі стенозом ≥70 або двохсудинне ураження зі стенозом ≥70%, що включає проксимальний відділ ПМШГ ЛКА або односудинне ураження проксимального відділу ПМШГ ЛКА зі стенозом ≥70% і РФК-КТ ≤0,8
Особам із високим ризиком несприятливих подій, незалежно від симптомів, рекомендована інвазивна КВГ, якщо необхідно доповнена інвазивним коронарним тиском (РФК/iFR), з метою уточнення стратифікації ризику та покращення симптомів і серцево-судинних результатів шляхом реваскуляризації.
Показання до інвазивної коронарографії
- Висока клінічна вірогідність
- Тяжкі симптоми, рефрактерні до терапії
- Типова стенокардія при низькому рівні навантажень із високим ризиком ускладнень
Підозра на ІХС
Пацієнти низького ризику з нестабільною стенокардією:
Відсутність рецидивів стенокардії
Немає ознак СН
Відсутність вихідних або подальших відхилень ЕКГ
Немає підвищення тропоніну
Для таких пацієнтів переважною є стратегія неінвазивної діагностики, ніж інвазивної
Підсумкова схема при виборі методу діагностики у симптоматичних осіб із підозрою на ІХС
Узагальнена схема початкового ведення симптоматичних осіб із підозрою на ІХС
a) критерії високого ризику на попередніх слайдах
Вибираючи неінвазивне обстеження, враховуйте місцеву доступність конкретного методу обстеження, досвід, а також індивідуальні особливості
Ключове в діагностиці ІХС
Ретельне оцінювання анамнезу пацієнта, характеристика симптомів стенокардії, оцінювання факторів ризику, проявів серцево-судинних захворювань, належне фізикальне обстеження, основні дослідження
Якщо обструктивну ІХС не можна виключити лише з підстав клінічної оцінки, то варто розглянути неінвазивну функціональну візуалізацію або коронарну КТА як початкові дослідження для виключення чи встановлення діагнозу ІХС
Вибір початкового неінвазивного діагностичного дослідження ґрунтується на передтестовій імовірності, ефективності дослідження у виявленні або виключенні обструктивної ІХС, характеристиці пацієнта, місцевому досвіді та доступності дослідження
Пацієнти з високим ризиком подій мають пройти інвазивне обстеження для розв'язання питання про реваскуляризацію, навіть якщо в них лише легкі/відсутні симптоми
Впровадження здорового способу життя знижує ризик подальших серцево-судинних подій та смерті й є доповненням до відповідної вторинної профілактичної терапії. Ми повинні роз’яснювати та заохочувати пацієнтів до необхідних змін у способі життя під час кожного прийому
Протиішемічна терапія має бути адаптована до кожного окремого пацієнта з урахуванням супутніх захворювань, супутнього лікування, очікуваної переносимості та прихильності, а також уподобань пацієнта. Вибір протиішемічних засобів для лікування ІХС має бути адаптований до частоти серцевих скорочень, АТ та функції ЛШ пацієнта
АВІ — кісточково-плечовий індекс
АС ССР — антитіла до циклічного цитрулінового пептиду
ESC CVD Risk — калькулятор для розрахунку ризику серцево-судинних захворювань
HbA1c — глікований гемоглобін
LM — головний стовбур лівої коронарної артерії
SCORE — шкала систематичної оцінки коронарного ризику
SPECT/ОФЕКТ — однофотонна емісійна комп'ютерна томографія
WPW — синдром Вольфа – Паркінсона – Уайта
АГ — артеріальна гіпертензія
АТ — артеріальний тиск
ГКС — гострий коронарний синдром
ЕКГ — електрокардіографія
ЕхоКГ — ехокардіографія
ІМТ — індекс маси тіла
ІХС — ішемічна хвороба серця
КВГ — коронаровентрикулографія
КТ — комп’ютерна томографія
КТА — комп’ютерна томографічна ангіографія
ЛКА — ліва коронарна артерія
ЛПНЩ — ліпопротеїни низької щільності
ЛШ — лівий шлуночок
iwFR — миттєвий градієнт тиску в області стенозу у безхвильовий період (миттєвий резерв кровотоку)
МРТ — магнітно-резонансна терапія
ПАТТ — подвійна антитромбоцитарна терапія
ПБ ЛНПГ — повна блокада лівої ніжки пучка Гіса
ПЕТ — позитронно-емісійна томографія
ПМШГ — передня міжшлуночкова гілка
РФК — резерв фракційного кровотоку
САТ — систолічний артеріальний тиск
СН — серцева недостатність
СС — серцево-судинний
ССЗ — серцево-судинне захворювання
CCP — серцево-судинний ризик
УЗД — ультразвукове дослідження
ФВ — фракція викиду
ХКС — хронічний коронарний синдром
ХС — холестерин
ХСН — хронічна серцева недостатність
ХХН — хронічна хвороба нирок
ЦД — цукровий діабет
ЧСС — частота серцевих скорочень
ОГП — органи грудної порожнини
КТ КАГ — коронароангіографія за допомогою комп'ютерної томографії
ПШ — правий шлуночок
ANOCA (angina with non- obstructive coronary arteries) — стенокардія без обструкції коронарних артерій
INOCA (ischaemia with non-obstructive coronary arteries) — ішемія без обструкції коронарних артерій
ОМТ — оптимальна (згідно з рекомендаціями) медикаментозна терапія
ХІХС — хронічна ішемічна хвороба серця
RF-CL (Risk Factor-weighted Clinical Likelihood) — клінічна ймовірність, зважена на фактор ризику
CACS (coronary artery calcium score) — індекс коронарного кальцію
CACS-CL + RF-CL model — модель індексу коронарного кальцію + клінічна ймовірність, зважена за фактором ризику
- Рекомендації ЄТК «Chronic coronary Syndromes 2019».
- Рекомендації ЄТК «Myocardial revascularization 2018».
- Рекомендації ЄТК «CVD Prevention in clinical practice pocket Guidelines».
- Рекомендації AHA з лікування хронічного коронарного синдрому.
- Рекомендації ЄТК «Chronic coronary Syndromes 2024».
