Встановлення діагнозу хронічної ішемічної хвороби серця (шпаргалка)

20 хв

Авторка матеріалу:

Віра Вікторівна Горбачова

Кандидат медичних наук, кардіолог, функціональний діагност

Авторка медичних матеріалів

Ця стаття являє собою добірку найважливішої інформації щодо хронічної ішемічної хвороби серця у вигляді «шпаргалки». Для швидкого доступу оберіть пункт, який цікавить вас саме зараз, або прочитайте все від початку до кінця

Атеросклеротична хвороба серця ~ Ішемічна хвороба серця ★ Клінічні прояви хронічної ІХС ★ Ризики ІХС ★ Фактори ризику серцево-судинних захворювань атеросклеротичного генезу ★ Безсимптомний пацієнт/пацієнтка ★ Визначення клінічної вірогідності обструктивної ІХС ★ НЕ рекомендовано в безсимптомних пацієнтів для скринінгу/оцінювання ризику ІХС ★ Визначення ризику пацієнта ★ Симптоми, що викликають підозру на стенокардію ★ Підозрюєте ІХС? Оцініть передтестову ймовірність ІХС ★ Вирішальні фактори клінічної ймовірності обструктивної ІХС ★ Підозра на ІХС ★ Симптомний пацієнт/пацієнтка ★ Класифікація ступенів тяжкості стенокардії відповідно до вимог Канадського товариства кардіологів (функціональний клас) ★ Оцінювання ризику в пацієнтів зі встановленою ІХС ★ Порівняння оцінок ризику суб'єктивно здорових пацієнтів без симптомів (первинна профілактика) та пацієнтів зі встановленою ІХС (вторинна профілактика) ★ Аналіз крові під час встановлення первинного діагнозу в пацієнтів із підозрою на ІХС ★ Холтер ЕКГ у пацієнтів із підозрою на ІХС ★ ЕхоКГ, доплер судин шиї та МРТ серця в пацієнтів із підозрою на ІХС ★ Проба з фізичним навантаженням у пацієнтів із підозрою на ІХС ★ Діагностичні візуалізаційні обстеження при встановленні первинного діагнозу в симптомних пацієнтів із підозрою на ІХС ★ Функціональна (стрес) візуалізація ІХС ★ Вибір методу діагностики ІХС ★ Визначення високого ризику ускладнень у пацієнтів зі встановленою ІХС при різних методах обстеження ★ Показання до інвазивної коронарографії ★ Підхід до встановлення первинного діагнозу в пацієнтів зі стенокардією та підозрою на ІХС ★ Діагностичні шляхи в симптоматичних них пацієнтів із підозрою на обструктивну ІХС ★ Підозра на ІХС ★ Пацієнти зі встановленим ССЗ атеросклеротичного генезу ★ Ключове в діагностиці ІХС ★ Скорочення та джерела

Атеросклеротична хвороба серця ~ Ішемічна хвороба серця

Накопичення атеросклеротичних бляшок в епікардіальних артеріях (із обструкцією або без)
Модифікують коригуванням способу життя, фармакологічною терапією та інвазивними втручаннями
Може бути стабільною, проте в будь-який час може стати нестабільною (внаслідок гострого атеротромбозу, спричиненого розривом або ерозією бляшки)
Клінічно проявляється гострими (інфаркт міокарда) або хронічними коронарними синдромами (стабільна стенокардія)

Клінічні прояви хронічної ІХС

Пацієнти з підозрою на ІХС та «стабільними» ангінозними симптомами та/або задишкою

Пацієнти з появою нової серцевої недостатності (СН) або дисфункції лівого шлуночка (ЛШ) і підозрою на ІХС

Безсимптомні та симптомні пацієнти зі стабілізацією симптомів <1 року після інфаркту або пацієнти з нещодавньою реваскуляризацією

Безсимптомні та симптомні пацієнти >1 року після первинної діагностики ІХС або реваскуляризації

Пацієнти зі стенокардією та підозрою на вазоспастичні або мікросудинні захворювання

Безсимптомні пацієнти, в яких ІХС виявлено під час скринінгу

Ризики ішемічної хвороби серця

Клінічні прояви ІХС — різні ризики щодо майбутніх серцево-судинних подій (наприклад, смерть або інфаркт міокарда)
Ризик може зрости через недостатньо контрольовані серцево-судинні фактори ризику, неоптимальну зміну способу життя та/або медикаментозної терапії чи внаслідок неуспішної повної реваскуляризації
Навпаки, ризик може зменшитися завдяки належній вторинній профілактиці та успішній реваскуляризації

Фактори ризику серцево-судинних захворювань атеросклеротичного генезу

ЛПНЩ
Високий АТ
Куріння
Цукровий діабет
Ожиріння
Інші: стрес, психічні розлади, фактори навколишнього середовища, раса

Безсимптомний пацієнт/пацієнтка

Частина 1. Як не пропустити атеросклеротичну (ішемічну) хворобу серця

Маєш пацієнта віком ПОНАД 40 років БЕЗ доведеної ІХС/ЦД/ХХН/ сімейної гіперхолестеринемії?

👉 Оціни його за SCORE2 (SCORE OP — для пацієнтів віком понад 70 років)

Онлайн калькулятори або додаток ESC CVD Risk
Орієнтуйся щодо дальшої тактики, ураховуючи зі значення шкали ризику
Запитай у пацієнта про ранні ССЗ або смерть у найближчих родичів

Маєш пацієнта, якого складно оцінити щодо ризику та визначитися із дальшою тактикою?

👉 Розглянь КТ кальцій-скоринг (дослідження без контрасту) або доплер сонних артерій чи кісточково-плечовий індекс

Безсимптомний хворий із ЦД/обтяженим сімейним анамнезом/високим ризиком при попередніх обстеженнях?

👉 Розглянь функціональну візуалізацію (стрес-тести) або коронарну КТА (з контрастом)

НЕ рекомендовано в безсимптомних пацієнтів для скринінгу/оцінювання ризику ІХС

❌ Визначення комплексу інтима-медіа каротидних артерій за доплером судин

❌ За відсутності ЦД і за низького ризику проводити коронарну КТА чи функціональну візуалізацію ішемії

❌ Рутинно оцінювати циркулюючі біомаркери для стратифікації ризику

❌ Інвазивна коронарографія виключно для стратифікації ризику

Визначення ризику пацієнта

Наявні встановлені ССЗ атеросклеротичного генезу

та/або:

Цукровий діабет
Хронічна хвороба нирок середнього або тяжкого ступеня
Генетичні/рідкісні ліпідні порушення або артеріальна гіпертензія

Це належить до групи високого або дуже високого ризику ССЗ

Підозра на ішемічну хворобу серця

👉 Диференціальні діагнози

Анемії?
Артеріальна гіпертонія?
Клапанні вади?
Гіпертрофічна кардіоміопатія?
Аритмія?

👉 Чек-лист

Фізикальне обстеження
Індекс маси тіла (ІМТ)
Пальпація периферичного пульсу та аускультація сонних і стегнових артерій
Оцінювання кісточково-плечового індексу
Захворювання щитовидної залози, нирок, ЦД

👉 Запитай пацієнта

Симптоми відтворюються при пальпації?
Ефект від сублінгвального нітрогліцерину?

Симптомний пацієнт/пацієнтка

Частина 2. Як не пропустити атеросклеротичну (ішемічну) хворобу серця

Підозра на ішемічну хворобу серця: визначення

Стенокардія, що вперше виникла ⇨ нестабільна стенокардія

Якщо стенокардія виникає вперше при великому навантаженні та затихає в спокої ⇨ хронічний коронарний синдром (ХКС)

Стабільна та нестабільна стенокардія можуть накладатися одна на одну. Багато пацієнтів із хронічною ішемічною хворобою серця проходять через період нестабільної стенокардії

Оцінювання ризику в пацієнтів зі встановленою ІХС

У пацієнтів зі встановленим діагнозом ІХС для описання ризику ускладнень зважають на ризик річної серцевої смерті
Високий ризик ускладнень — частота серцевої смерті >3% на рік
Низький ризик ускладнень — <1% на рік

Пробу з фізичним навантаженням можна розглядати у відібраних пацієнтів для:

Доповнення до клінічної оцінки симптомів
Виявлення змін сегмента ST
Толерантності до фізичного навантаження
Виявлення аритмій
Відповіді артеріального тиску

Проба з фізичним навантаженням не має діагностичної цінності в пацієнтів із патологічними змінами на ЕКГ, що заважають інтерпретації змін сегмента ST під час навантаження:

Зображення наведене для зразка та не є портретом реального пацієнта. Зображення Shutterstock

ПБ ЛНПГ
Електрокардіостимулятор
Синдром WPW
Депресія сегмента ST ≥ 0,1 мВ на ЕКГ у спокої
Пацієнти, які отримують засоби наперстянки

Функціональна (стрес) візуалізація ІХС

Стрес-ЕхоКГ

Сцинтиграфія міокарда

Стрес-МРТ

КТ-ангіографія (КТА)

Введення в/в контрасту для візуалізації коронарних судин

Зображення наведене для зразка та не є портретом реального пацієнта. Зображення Midjourney

Коли КТА не показана

При нерегулярній ЧСС та поширеній кальцифікації коронарних судин
При підвищеній імовірності недіагностичної якості знімків КТА

Функціональна візуалізація ІХС: стрес-ЕхоКГ

Зображення наведене для зразка та не є портретом реального пацієнта. Зображення Midjourney

Оцінювання роботи серця в умовах стресу. Стрес — це або біг по біговій доріжці, або адреноміметик добутамін

Діагностика ІХС
Оцінювання результату до та після реваскуляризації
Стратифікація ризику при відомих захворюваннях коронарних судин
Локалізація ішемії (тобто визначення ураженого коронарного русла)
Передопераційне оцінювання ризику
Диференційна діагностика між серцевою та позасерцевою етіологією задишки при фізичному навантаженні
Оцінювання клапанної патології

Функціональна візуалізація ІХС: сцинтиграфія міокарда

Зображення наведене для зразка та не є портретом реального пацієнта. Зображення Midjourney

Досліджує кровотік до серцевого м’яза у спокої та під час фізичного навантаження

При скануванні перфузії міокарда використовують невелику кількість радіоактивної речовини (радіоактивний індикатор). Індикатор поглинається здоровим міокардом

При скануванні ділянки, що поглинули індикатор, виглядають інакше, ніж ділянки, які його не поглинали

Функціональна візуалізація ІХС: стрес-МРТ серця

Оцінювання коронарного кровотоку (введення аденозину або реганідазону, що імітує вплив фізичного навантаження на серце)
Оцінювання функції та структури серця

Показання до інвазивної коронарографії

Зображення наведене для зразка та не є портретом реального пацієнта. Зображення Midjourney

Висока клінічна вірогідність
Тяжкі симптоми, рефрактерні до терапії
Типова стенокардія при низькому рівні навантажень із високим ризиком ускладнень

Підозра на ІХС

Пацієнти низького ризику з нестабільною стенокардією:

Відсутність рецидивів стенокардії
Немає ознак СН
Відсутність вихідних або подальших відхилень ЕКГ
Немає підвищення тропоніну

Для таких пацієнтів переважною є стратегія неінвазивної діагностики, ніж інвазивної

Ключове в діагностиці ІХС

Ретельне оцінювання анамнезу пацієнта, характеристика симптомів стенокардії, оцінювання факторів ризику, проявів серцево-судинних захворювань, належне фізикальне обстеження, основні дослідження

Якщо обструктивну ІХС не можна виключити лише з підстав клінічної оцінки, то варто розглянути неінвазивну функціональну візуалізацію або коронарну КТА як початкові дослідження для виключення чи встановлення діагнозу ІХС

Вибір початкового неінвазивного діагностичного дослідження ґрунтується на передтестовій імовірності, ефективності дослідження у виявленні або виключенні обструктивної ІХС, характеристиці пацієнта, місцевому досвіді та доступності дослідження

Пацієнти з високим ризиком подій мають пройти інвазивне обстеження для розв'язання питання про реваскуляризацію, навіть якщо в них лише легкі/відсутні симптоми

Впровадження здорового способу життя знижує ризик подальших серцево-судинних подій та смерті й є доповненням до відповідної вторинної профілактичної терапії. Ми повинні роз’яснювати та заохочувати пацієнтів до необхідних змін у способі життя під час кожного прийому

Протиішемічна терапія має бути адаптована до кожного окремого пацієнта з урахуванням супутніх захворювань, супутнього лікування, очікуваної переносимості та прихильності, а також уподобань пацієнта. Вибір протиішемічних засобів для лікування ІХС має бути адаптований до частоти серцевих скорочень, АТ та функції ЛШ пацієнта

_{АВІ — кісточково-плечовий індекс}
_{АС ССР — антитіла до циклічного цитрулінового пептиду}
_{ESC CVD Risk — калькулятор для розрахунку ризику серцево-судинних захворювань}
_{HbA1c — глікований гемоглобін}
_{LM — головний стовбур лівої коронарної артерії}
_{SCORE — шкала систематичної оцінки коронарного ризику}
_{SPECT/ОФЕКТ —} _{однофотонна емісійна комп'ютерна томографія}
_{WPW — синдром Вольфа – Паркінсона – Уайта}
_{АГ — артеріальна гіпертензія}
_{АТ — артеріальний тиск}
_{ГКС — гострий коронарний синдром}
_{ЕКГ — електрокардіографія}
_{ЕхоКГ — ехокардіографія}
_{ІМТ — індекс маси тіла}
_{ІХС — ішемічна хвороба серця}
_{КВГ — коронаровентрикулографія}
_{КТ — комп’ютерна томографія}
_{КТА — комп’ютерна томографічна ангіографія}
_{ЛКА — ліва коронарна артерія}
_{ЛПНЩ — ліпопротеїни низької щільності}
_{ЛШ — лівий шлуночок}
_{iwFR — миттєвий градієнт тиску в області стенозу у безхвильовий період (миттєвий резерв кровотоку)}
_{МРТ — магнітно-резонансна терапія}
_{ПАТТ — подвійна антитромбоцитарна терапія}
_{ПБ ЛНПГ — повна блокада лівої ніжки пучка Гіса}
_{ПЕТ — позитронно-емісійна томографія}
_{ПМШГ — передня міжшлуночкова гілка}
_{РФК — резерв фракційного кровотоку}
_{САТ — систолічний артеріальний тиск}
_{СН — серцева недостатність}
_{СС — серцево-судинний}
_{ССЗ — серцево-судинне захворювання}
_{CCP — серцево-судинний ризик}
_{УЗД — ультразвукове дослідження}
_{ФВ — фракція викиду}
_{ХКС — хронічний коронарний синдром}
_{ХС — холестерин}
_{ХСН — хронічна серцева недостатність}
_{ХХН — хронічна хвороба нирок}
_{ЦД — цукровий діабет}
_{ЧСС — частота серцевих скорочень}

Джерела