Особливості виявлення та лікування нормотензивної глаукоми
Нормотензивна глаукома (НТГ) — це підтип первинної відкритокутової глаукоми (ПВКГ), при якому значення внутрішньоочного тиску (ВОТ) постійно перебувають у межах статистично нормального діапазону, тобто до 21 мм рт.ст. НТГ діагностують у 30–40% пацієнтів із глаукомою. Патофізіологія цього стану є багатофакторною й дотепер не повністю вивчена. Так само, як і глаукома з підвищеним ВОТ, нормотензивний тип характеризується ураженням головки зорового нерва та гангліозних клітин сітківки з розвитком дефекту поля зору1.
Як діагностувати глаукому без підвищеного ВОТ та яку стратегію обрати для її лікування? Адже саме зниження ВОТ є ключовим завданням у терапії таких пацієнтів.
У разі підозри на НТГ необхідно відповісти на два важливих запитання1:
Чи справді в пацієнта глаукома?
Чи ВОТ дійсно в межах норми?
Чи справді в пацієнта глаукома?
Для підтвердження діагнозу «глаукома» необхідно виключити інші можливі причини ушкодження головки зорового нерва1.
- Вроджені причини: колобома головки зорового нерва, ямка диску зорового нерва, косе вставлення головки зорового нерва або аутосомно-домінантна атрофія зорового нерва (тип К’єра)1
- Набуті причини: застосування стероїдів в анамнезі, попередня травма або хірургічне втручання, що може призвести до нещодавнього підвищення ВОТ, гемодинамічний криз, оптичний неврит, передня оптична ішемічна нейропатія, компресійні ураження головки зорового нерва та зорового тракту (менінгіома, аденома гіпофіза, краніофарингіома, аневризма внутрішньої сонної артерії тощо)1
Для діагностування НТГ може знадобитися повне нейроофтальмологічне обстеження та нейровізуалізація, особливо за наявності специфічних ознак1:
Молодий вік
Низький рівень гостроти зору
Вертикальне розташування дефектів поля зору
Блідість нейроретинального обідка
Чи ВОТ дійсно в межах норми?
Для підтвердження нормотензивного типу глаукоми потрібно виключити наявність вторинних типів глаукоми, а також ПВКГ1. Диференційна діагностика між НТГ і ПВКГ базується на виключенні ймовірності підвищених значень або стрибків ВОТ, що не завжди можна виявити за допомогою доступних нині тонометричних методів. Занижувати показники ВОТ при ПВКГ можуть такі фактори1:
Коливання показників ВОТ залежно від доби та положення тіла — можливо пропустити піки підвищеного ВОТ у час, коли вимірювання не здійснюють
Особливості будови рогівки — тонка рогівка може спричинити заниження реального показника ВОТ, виміряного кількома тонометрами, зокрема апланаційним тонометром Гольдмана (АТГ)
Особливості біомеханіки рогівки — заниження показника ВОТ, виміряного різними тонометрами (зокрема, АТГ), може спричинити деформація рогівки
Типові ознаки НТГ, окрім нормального рівня ВОТ
Окрім нормального рівня ВОТ, при діагностуванні НТГ потрібно також зауважити на її типові ознаки1:
Розвиток у пацієнтів старшого віку з переважною поширеністю серед жінок
Пошкодження нейроретинального обідка, що розташований у нижньоскроневому квадранті
Вужчий нейроретинальний обідок для наявної величини ураження поля зору
Крововиливи в диск зорового нерва, вогнищеві дефекти дірчастої пластинки (lamina cribrosa) та перипапілярної β-зони
Локальні зони ураження на краю диска зорового нерва
Глибокі вогнищеві дефекти поля зору ближче до точки фіксації
Зв’язок із системними захворюваннями, що можуть спричинити ішемічне або гіпоксичне пошкодження головки зорового нерва, зокрема мігренню, феноменом Рейно, первинною судинною дисфункцією (синдром Фламмера), системною гіпотензією (особливо нічною артеріальною гіпотензією) та обструктивним апное сну
Лікування НТГ
За науковими даними, основою сучасної терапії НТГ є зниження ВОТ, а лікування першої лінії передбачає застосування гіпотензивних очних крапель1.
За даними Спільного дослідження нормотензивної глаукоми (CNTGS), зниження вихідного ВОТ на 30% зменшило ризик прогресування захворювання. Критеріями для початку лікування було визначено: задокументоване прогресування уражень поля зору або зорового нерва; втрата поля зору, що загрожує фіксації зору; крововилив у диск зорового нерва. Через 5 років відзначали прогресування захворювання лише в 12% пацієнтів порівняно з 35% у групі без лікування. У даному дослідженні продемонстровано важливість гіпотензивного лікування при НТГ, метою якого є зниження ВОТ на 30% від вихідного рівня2.
Крім терапії, що знижує ВОТ, потрібно враховувати інші аспекти лікування пацієнтів із НТГ. Зокрема, такі серцево-судинні патології, як системна або нічна гіпотензія, анемія, серцева аритмія, можуть негативно позначитися на кровопостачанні головки зорового нерва. У такому випадку варто направити пацієнта до лікаря первинної ланки.
Медикаментозне лікування НТГ полягає в застосуванні2:
Бета-блокаторів
Аналогів простагландину (PGAs)F2 і простамеду
Інгібіторів карбоангідрази
Альфа-2-агоністів
Переваги застосування бетаксололу при НТГ
Бетаксолол — це селективний бета-блокатор3, показаний для лікування НТГ
Зниження ВОТ
Після інстиляції в око бетаксолол може знижувати як підвищений, так і нормальний ВОТ. Механізм його гіпотензивної дії пов’язаний зі зменшенням продукування внутрішньоочної рідини3
Позитивний вплив на поле зору
Лікування із застосуванням бетаксололу забезпечує тривалішу позитивну дію на поле зору, ніж при застосуванні тимололу, неселективного бета-блокатора3
Пряма нейропротекторна дія
Бетаксолол чинить пряму нейропротекторну дію завдяки здатності блокувати кальцієві канали, зупиняючи каскад подій, що призводять до апоптозу гангліозних клітин сітківки4,5
Було проведено дослідження (Lešták J. та співавтори) щодо оцінювання прогресування дефектів поля зору в пацієнтів із НТГ при застосуванні бетаксололу, бримонідину і картеололу6
У дослідженні продемонстрували, що найкращий захисний ефект на поля зору справляли бримонідин (р=0,99) та бетаксолол (р=0,81). Також ЛЗ позитивно діяли на кровопостачання зорового нерва. Проте локальні побічні ефекти від застосування бримонідину спричиняють занепокоєння6
Основні тези
Для зниження внутрішньоочного тиску при хронічній відкритокутовій глаукомі та очній гіпертензії як монотерапія або в комбінації з іншими ЛЗ
CNTGS — Спільне дослідження нормотензивної глаукоми
АТГ — апланаційний тонометр Гольдмана
ВОТ — внутрішньоочний тиск
ЛЗ — лікарський засіб
НТГ — нормотензивна глаукома
ПВКГ — первинна відкритокутова глаукома
