«Звичайні» і «незвичайні» ЕКГ спортсменів

10 хв

Як розрізняти «звичайні, пов’язані з тренуваннями» зміни ЕКГ, які не потребують додаткового уточнення у безсимптомних спортсменів і «незвичайні, не пов’язані з тренуваннями» (вірогідно патологічні) зміни ЕКГ, які потребують подальшого уточнення?

Зацікавилися?

Цей матеріал призначений для працівників медичної сфери. Авторизуйтеся, будь ласка, щоб вивчати далі. Цей розділ сайту містить професійну спеціалізовану інформацію про лікарські засоби, а також іншу професійну спеціалізовану медичну інформацію, яка призначена виключно для лікарів та медичних установ. У разі, якщо Ви не є лікарем чи працівником медичної установи, АТ «Фармак» не несе відповідальності за можливі негативні наслідки, що можуть виникнути в результаті самостійного використання інформації з цього розділу сайту. Ви робите це самостійно і усвідомлено, розуміючи, що застосування лікарських засобів можливе тільки за призначенням лікаря та після попередньої консультації з ним, а самолікування може завдати шкоди Вашому здоров’ю.

Авторизуйтесь, будь ласка, щоб отримати доступ до професійної інформації. Цим ви підтверджуєте, що є лікарем/працівником медичної установи.

«Звичайні» і «незвичайні» ЕКГ спортсменів

Статті Кардіологія Лікування

10 хв

Авторка матеріалу:

Віра Вікторівна Горбачова

Кандидат медичних наук, кардіолог, функціональний діагност

Авторка медичних матеріалів

Детальніше

Функціональні та структурні адаптації серця, а також фізіологічні адаптації вегетативної нервової системи у спортсменів призводять до фізіологічних змін на ЕКГ в стані спокою. Однак слід розрізняти «звичайні, пов’язані з тренуваннями» зміни ЕКГ, які не потребують додаткового уточнення у безсимптомних спортсменів і «незвичайні, не пов’язані з тренуваннями» (вірогідно патологічні) зміни ЕКГ, які потребують подальшого уточнення.

1. Риси «звичайної, пов’язаної з тренуваннями» ЕКГ:

🟢 Збільшений вольтаж QRS (зумовлений гіпертрофією лівого шлуночка, а також меншим відсотком підшкірного жиру)
🟢 Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса (частіше серед чоловіків, які займаються спортом на витривалість. Вважається, що неповна БПНПГ викликана не затримкою провідності в волокнах Пуркіньє, а фізіологічним збільшенням розміру правого шлуночка внаслідок фізичних навантажень. Вона є зворотньою і зникає після перерви в тренуваннях)
🟢 Рання реполяризація шлуночків (РРШ)/ елевація сегмента ST: увігнута елевація сегменту ST з підвищенням точки J щонайменше на 0,1 мВ. Зазвичай виявляється у відведеннях V2-V4, проте може бути і в бічних / нижніх відведеннях. Рання реполяризація супроводжується позитивними зубцями Т у білошкірих спортсменів, а у чорношкірих спортсменів може супроводжуватися негативним зубцем Т у відведеннях V1-V4.
Ступінь РРШ залежить від вегетативної нервової системи та ЧСС. При низькій ЧСС підйоми сегмента ST більш виражені, при вищій ЧСС - можуть зменшуватися або зникати. Відображає розвиток пов'язаної з тренуваннями гіперваготонії, зменшується або зникає при перерві в тренуваннях.
🟢 Інверсія Т в V1-V3 у спортсменів молодше 16 років
🟢 Синусова брадикардія (<60 уд/хв, а під час холтерівського моніторування ЕКГ брадикардія до 30 уд/хв, так само, як і безсимптомні паузи більше 2 сек під час сну)
🟢 Дихальна синусова аритмія (вплив підвищеного вагусного тонуса та пряма дія тренувань на клітини синусового вузла)
🟢 Ектопічний ритм із передсердь або АВ-вузла (рідко - при виражній брадикардії - шлуночковий заміщаючий ритм, проста АВ-диссоціація або парасистолія). Ектопічні ритми зникають при збільшенні ЧСС
🟢 АВ-блокада І ст. та АВ-блокада ІІ ст. Мобіц 1 (причина: збільшений ваготонус та знижена активація симпато-адреналової системи).

Дані знахідки не вимагають подальшого обстеження безсимптомних спортсменів без сімейного анамнезу вроджених захворювань серця або раптової серцевої смерті.

2. «Незвичайні, не пов’язані з тренуваннями» знахідки на ЕКГ:

🔴 Ізольовані негативні зубці Т. Підозрілими на структурне захворювання серця є негативні зубці Т >1 мм або ≥2 мм у двох або більше відведеннях, у V2-V6, II та aVF або I та aVL (але не в III, aVR та V1).
Негативний зубець T (за винятком відведення V1), який зберігається на ЕКГ після статевого дозрівання, може вказувати на вроджену ваду серця з дилатацією правого шлуночка, АДПШ або захворювання іонних каналів. У молодих і вочевидь здорових спортсменів негативні Т можуть бути першою ознакою кардіоміопатії
🔴 Депресія сегмента ST
🔴 Патологічні зубці Q (>0,3 mV або >40 ms в двох або більше відведеннях, за винятком відведень III і aVR)
🔴 Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса (QRS >120 ms). Постійна або інтермітуюча ПБ ЛНПГ майже завжди є патологією
🔴 Тривалість QRS ≥ 0,14 c - однозначно патологічна
🔴 Депресія сегмента ST
🔴 Патологічні зубці Q (>0,3 mV або >40 ms в двох або більше відведеннях, за винятком відведень III і aVR)
🔴 Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса (QRS >120 ms). Постійна або інтермітуюча ПБ ЛНПГ майже завжди є патологією
🔴 Тривалість QRS ≥ 0,14 c - однозначно патологічна
🔴 Передсердні тахіаритмії. У спортсменів середнього та старшого віку, які тривалий час займаються видами спорту на витривалість, фібриляція передсердь та інші передсердні тахіаритмії зустрічаються частіше, ніж у неактивних людей того ж віку.
Оскільки причиною являються додаткові атріовентрикулярні провідні шляхи (АВВРТ, АВРТ) або патологія передсердь, які можна діагностувати та лікувати електрофізіологічно, рекомендовано кардіо-аритмологічне роз’яснення і, за необхідності, лікування.
🔴 Шлуночкова преекзетація.
Синдром WPW небезпечний при можливому переході фібриляції передсердь в фібриляцію шлуночки (ризик раптової серцевої смерті при синдромі WPW: 0,15-1% на рік). Оскільки високо треновані мають підвищений ризик фібриляції передсердь у довгостроковій перспективі, припускається, що спортсмени із (високим) рівнем навантажень та синдромом WPW мають підвищений ризик раптової серцевої смерті навіть після завершення своєї спортивної кар’єри.
У рідкісних випадках синдром WPW може бути спричинений генною мутацією, яка фенотипово пов’язана з гіпертрофією шлуночків серця. Якщо ж тривалість PQ становить <0,12 с, немає дельта-хвилі, то диференційна діагностика проводиться із синдром CLC або структурним захворюванням серця (наприклад, гипертрофічна кардіоміопатія, хвороба Фабрі).
🔴 Подовжений інтервал QT
🔴 Синдром Бругада тип 1
🔴 Синусова брадикардія <30/хв
🔴 Інтервал PQ > 0,40 с
🔴 АВ-блокада ІІ ст. Мобіц 2
🔴 АВ-блокада ІІІ ст.
🔴 ≥ 2 шлуночкових екстрасистол
🔴 Шлуночкові тахіаритмії

Затримка внутрішньошлуночкової провідності (тривалість QRS >110 мс), яка не відповідає критеріям повної блокади ніжки пучка Гіса - це неспецифічне порушення внутрішньошлуночкової провідності. Затримка виникає в міокарді, а не в провідних шляхах. Неспецифічні порушення внутрішньошлуночкової провідності можуть (але не обов’язково) вказувати на захворювання міокарда (наприклад, епсилон-хвиля та/або розширення зубця S >55 мс у V1-V3 при аритмогенній дисплазії ПШ).

Шлуночкова екстрасистолія (ШЕ): її оцінка залежить від місця походження екстрастистол, що можна визначити на підставі морфології QRS екстрасистоли.

Якщо ШЕ походять із вихідного тракту ПШ (морфологія блокади лівої ніжки пучка Гіса з позитивним вектором QRS у нижніх відведеннях), то вони зазвичай доброякісні і не пов’язані із структурним захворюванням серця.

Якщо ШЕ мають морфологію БЛНПГ та негативний комплекс QRS у нижніх відведеннях - підозра на аритмогенну дисплазію правого шлуночка.

Інтервал QT слід визначати у відведеннях II, V3 і V5 при ЧСС 60-90/хв.

У спортсменів він зазвичай трохи довший через повільнішу ЧСС. Коригований за частотою інтервал QTc частіше знаходиться у верхньому діапазоні норми. Тривалість QTc ≥500 мс (0,5 с) вважається явною патологією.

В залежності від літературного джерела, діапазон від 440/470 мс (для чоловіків) або 460/480 мс (для жінок) до 500 мс - це сіра зона.

Причиною синдрому подовженого інтервалу QT є генетично обумовлене захворювання іонних каналів з ризиком розвитку шлуночкових аритмій, тахікардії torsade de pointes і фібриляції шлуночків. Близько 90% мутацій відносяться до трьох генів: KCNQ1 (LQT1), KCNH2 (LQT2), SCN5A (LQT3).

Пацієнти з LQT1 схильні до синкопе або зупинки серця під час фізичних вправ, особливо плавання. Пацієнти з LQT2 вразливі до емоційного та слухового стресу. Дуже злоякісний варіант LQT3 провокується брадикардією - зазвичай раптова серцева смерть під час сну.

При довжині QT 0,46-0,49c встановлюється діагноз синдрому подовженого QT якщо наявний хоча б один із перелічених пунктів:

незрозуміле синкопе;
шлуночкова тахікардія «Torsades de pointes»
подовжений QT у найближчих родичів
сімейний анамнез раптової аритмічної смерті
зазубрений зубець Т
парадоксальне подовження QT під час тренування

У разі таких знахідок необхідно дообстеження -> пошук патологічних серцево-судинних захворювань, асоційованих із раптовою серцевою смертю у спортсменів.

3. Проміжні знахідки:

🟡 Відхилення ЕВС вліво
🟡 Збільшення лівого передсердя
🟡 Відхилення праворуч
🟡 Повна блокада правої ніжки п. Гіса
🟡 Збільшення правого передсердя

Наявність одної з проміжних знахідок на ЕКГ спортсмена не вимагає подальшого обстеження безсимптомних спортсменів без сімейного анамнезу вроджених захворювань серця або раптової серцевої смерті.
Наявність двох з проміжних знахідок на ЕКГ спортсмена - необхідне дообстеження -> пошук патологічних серцево-судинних захворювань, асоційованих із раптовою серцевою смертю у спортсменів.

Джерела