Головну увагу в настановах приділяють профілактиці та лікуванню ССЗ при ЦД

• Аспект предіабету більше не розглядають у чинних настановах

Оцінювання серцево-судинного ризику при ЦД

• Для пацієнтів без АССЗ або тяжкого УОМ запроваджено нову шкалу ризику, специфічну для ЦД2 (SCORE2-Diabetes)
• Категорії ризику ССЗ при ЦД2 тепер визначають за наявності АССЗ або тяжкого УОМ чи 10-річного ризику ССЗ за допомогою SCORE2-Diabetes

Зменшення атеросклеротичного серцево-судинного ризику цукрознижувальними засобами при ЦД

• На основі різних метааналізів, включно з даними рандомізованих контрольованих досліджень із інгібіторами натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу (SGLT2) та агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1 RAs), у цій настанові надано окремі рекомендації для пацієнтів із АССЗ/тяжким УОМ та без нього
• Особливу увагу приділено аспекту доведеної користі та/або безпеки цукрознижувальних засобів для серцево-судинної системи

СН і ЦД

• Надано детальні рекомендації щодо скринінгу та діагностики СН у пацієнтів із ЦД
• На основі даних досліджень результатів у пацієнтів із СН із ЦД і без нього надано рекомендації щодо лікування СН у пацієнтів із ЦД у всьому діапазоні фракції викиду лівого шлуночка
• Надано детальні рекомендації щодо застосування цукрознижувальних засобів у пацієнтів із СН і ЦД

Аритмії та ЦД

• Ураховуючи, що пацієнти з ЦД демонструють вищу частоту ФП у молодшому віці, запроваджено поняття опортуністичного скринінгу ФП за допомогою вимірювання пульсу чи ЕКГ у пацієнтів із ЦД віком <65 років (особливо за наявності інших факторів ризику)

ХХН та ЦД

• Введено окремий розділ, присвячений управлінню ризиком ССЗ у пацієнтів із ХХН і діабетом, що охоплює аспекти скринінгу (включно з регулярним скринінгом за допомогою швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) та альбумін-креатинінового співвідношення) й лікування

Оцінювання серцево-судинного ризику при ЦД¹

• У пацієнтів із ЦД2 без симптоматичних АССЗ або з тяжким УОМ рекомендовано оцінювати 10-річний ризик ССЗ за допомогою SCORE2-Diabetes (I, B*)

Зниження маси тіла в пацієнтів із ЦД¹

• Особам, які живуть із надмірною масою тіла або ожирінням, рекомендовано зниження ваги та збільшення фізичної активності для покращення метаболічного контролю та загального профілю ризику ССЗ (I, A)
• Застосування цукрознижувальних лікарських засобів, що сприяють зниженню ваги (наприклад, GLP-1 RAs), треба розглядати в пацієнтів із надмірною масою тіла або ожирінням (IIa, B)
• Розглянути баріатричну хірургію для пацієнтів із високим та дуже високим ризиком із ІМТ >35 кг/м² (≥ Клас II), коли повторювані та структуровані зусилля зі зміни способу життя в поєднанні з медикаментозними засобами для зниження ваги не при водять до стійкого зменшення маси тіла (IІа, B)

Підвищення фізичної активності в пацієнтів із ЦД¹

• Рекомендовано адаптувати фізичну активність до супутніх станів, асоційованих із ЦД2, наприклад слабкості, нейропатії або ретинопатії (I, B)
• Рекомендовано впроваджувати тренування в пацієнтів із ЦД2 та діагностованими ССЗ, наприклад ішемічною хворобою серця (ІХС), гіпертрофією лівого шлуночка (ГЛШ), СН із помірно зниженою фракцією викиду, СН зі збереженою фракцією викиду, СН зі зниженою фракцією викиду або ФП, для покращення метаболічного контролю, фізичної працездатності та якості життя, а також для зменшення серцево-судинних подій (I, B)
• Застосування втручань, заснованих на поведінковій теорії, таких як постановка цілей, переоцінювання цілей, самоконтроль і зворотний зв'язок, потрібно розглянути для заохочення до фізичної активності (IIa, B)
• Розглянути можливість використання натільних трекерів для підвищення фізичної активності (IIb, B)

Відмова від куріння в пацієнтів із ЦД¹

• Нікотинозамісна терапія, варениклін і бупропіон, а також індивідуальне або телефонне консультування треба розглянути для підвищення успішності відмови від куріння (IIa, B)

Цільові показники глікемії¹

• Жорсткий контроль глікемії потрібно розглядати для зниження ССЗ у довгостроковій перспективі, бажано з застосуванням засобів із доведеною серцево-судинною користю (IIa, B)

Зниження ризику атеросклеротичних ССЗ за допомогою цукрознижувальних засобів при ЦД¹

• Рекомендовано віддавати пріоритет застосуванню цукрознижувальних засобів із доведеною серцево-судинною користю та безпекою, ніж лікарським засобам без доведеної серцево-судинної користі та безпеки (I, C)
• Якщо потрібен додатковий контроль рівня глюкози, варто розглянути застосування метформіну в пацієнтів із ЦД2 та АССЗ (IIa, C)
• Якщо необхідний додатковий контроль рівня глюкози, можна розглянути піоглітазон у пацієнтів із ЦД2 та АССЗ без СН (IIb, B)

Артеріальний тиск і діабет¹

• Регулярне вимірювання артеріального тиску рекомендовано всім пацієнтам із ЦД для виявлення та лікування артеріальної гіпертензії для зниження ризику ССЗ (I, A)

Ліпіди та діабет¹

• Інгібітор пропротеїнової конвертази субтилізин-кексинового типу 9 (PCSK9) рекомендовано пацієнтам із дуже високим ризиком ССЗ, високими рівнями ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) попри лікування максимально переносимою дозою статину в комбінації з езетимібом або в пацієнтів із непереносимістю статинів (I, A)
• Якщо схема лікування на основі статинів пацієнт не переносить у будь-якому дозуванні (навіть після повторної проби), треба розглянути застосування інгібітора PCSK9 разом із езетимібом (IIa, B)
• Якщо лікування статинами пацієнт не переносить у будь-якому дозуванні (навіть після повторної проби), потрібно розглянути застосування езетимібу (IIa, C)
• Високі дози ікосапенту етилового (2 г в/в) можна розглянути в комбінації зі статином у пацієнтів із гіпертригліцеридемією (IIb, B)

Антитромботична терапія в пацієнтів із ЦД¹

• Клопідогрель 75 мг перорально після відповідного навантаження (наприклад, 600 мг або принаймні 5 днів підтримувальної терапії) рекомендовано на додаток до АСК протягом 6 місяців після коронарного стентування в пацієнтів із гострим коронарним синдромом (ГКС), незалежно від типу стента, якщо тільки не показано меншу тривалість через ризик або виникнення кровотечі, що загрожує життю (I, A)
• У пацієнтів із ЦД та ГКС, які отримують подвійну антитромбоцитарну терапію (ПАТТ), яким проводять аортокоронарне шунтування (АКШ) та які не потребують довготривалої терапії оральними антикоагулянтами (ОАК), рекомендовано відновити прийом інгібітора P2Y12-рецепторів як тільки це буде безпечно після операції та продовжувати до 12 місяців (I, C)
• Додавання дуже низьких доз ривароксабану до низьких доз ацетилсаліцилової кислоти (АСК) для довготривалої профілактики серйозних судинних подій варто розглянути в пацієнтів із ЦД та ХКС або симптоматичним захворюванням периферичних артерій без високого ризику кровотечі (IIa, B)
• У пацієнтів із ГКС або ХКС та ЦД, які перенесли імплантацію коронарного стента та мають показання до антикоагуляційної пролонгованої потрійної терапії, потрібно розглянути низькі дози АСК, клопідогрелю та ОАК упродовж 1 місяця, якщо тромботичний ризик переважає ризик кровотечі в окремого пацієнта (IIa, C)
• У пацієнтів із ГКС або ХКС і ЦД, які перенесли імплантацію коронарного стента та мають показання до АППТ, треба розглянути низькі дози АСК, клопідогрелю та ОАК упродовж 3 місяців, якщо тромботичний ризик переважає ризик кровотечі в конкретного пацієнта (IIb, C)
• При застосуванні клопідогрелю не рекомендують омепразол та езомепразол для захисту шлунка (III, B)

Мультифакторний підхід у пацієнтів із ЦД¹

• Виявлення та лікування факторів ризику та супутніх захворювань рекомендують на ранній стадії (I, A)
• Рекомендовано міждисциплінарний підхід, що поєднує знання та навички різних спеціалістів, які надають допомогу пацієнтам із ЦД (I, C)
• Потрібно враховувати принципи мотиваційного інтерв'ювання для спонукання до змін у поведінці (IIa, C)
• Телемедицина може бути використана для покращення профілю ризику (IIb, B)

Лікування ІХС у пацієнтів із ЦД¹

• Реваскуляризацію міокарда при ГКС рекомендують у разі збереження стенокардії попри лікування антиангінальними засобами або в пацієнтів із задокументованою великою зоною ішемії (>10% лівого шлуночка) (I, A)
• Повну реваскуляризацію рекомендовано пацієнтам із ІМ з підйомом сегмента ST (STEMI) без кардіогенного шоку та з багатосудинною ІХС (I, A)
• Рекомендовано оцінювання глікемічного статусу при первинному обстеженні в усіх пацієнтів із ГКС (I, B)
• Розглянути повну реваскуляризацію в пацієнтів із ГКС без підйому сегмента ST (NSTE-ACS), без кардіогенного шоку та з багатосудинною ІХС (IIa, C)
• Цукрознижувальну терапію рекомендовано пацієнтам із ГКС зі стійкою гіперглікемією, при цьому варто уникати епізодів гіпоглікемії (IIa, C)
• Рутинна негайна реваскуляризація непричетних уражень у пацієнтів із ІМ, багатосудинним захворюванням та з кардіогенним шоком не рекомендована (III, B)

Серцева недостатність і ЦД¹

Обстеження при СН та ЦД

• При підозрі на СН рекомендують вимірювати натрійуретичний пептид B-типу (BNP)/N-кінцевий пропептид натрійуретичного гормону (NT-proBNP) (I, B)
• Систематичне обстеження для виявлення симптомів СН та/або ознак СН рекомендовано на кожному візиті в усіх пацієнтів із ЦД (I, C)

Діагностика пацієнтів із підозрою на СН

Рекомендовано:

• Електрокардіографію (ЕКГ) 12-відведень (I, C)
• Трансторакальну ехокардіографію (ЕхоКГ) (I, C)
• Рентгенографію грудної клітки (I, C)
• Рутинні аналізи крові для виявлення супутніх захворювань, включно з загальним аналізом крові, сечі, креатиніну та електролітів, функцію щитовидної залози, ліпіди та статус заліза (феритин і сатурація трансферину) (I, C)

Фармакологічне лікування пацієнтів із СН зі зниженою фракцією викиду (II-IV класи за NYHA) та ЦД¹

• Інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу (SGLT2) (дапагліфлозин, емпагліфлозин або сотагліфлозин) рекомендовано всім пацієнтам із СН зі зниженою фракцією викиду та ЦД2 для зниження ризику госпіталізації з приводу СН та серцево-судинної смерті (I, A)
• Інтенсивна стратегія раннього початку доказового лікування (інгібітори SGLT2, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), бета-блокатори та антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (АМР), зі швидким титруванням до цільових доз, рекомендовано до виписки та з частими подальшими візитами протягом перших 6 тижнів після госпіталізації з приводу СН для зменшення повторних госпіталізацій та смертності (I, B)

Інші методи лікування окремих випадків у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю (ХСН) із фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) (II-IV класи за NYHA) та ЦД¹

• Гідралазин та ізосорбіду динітрат треба розглядати в чорношкірих пацієнтів із ЦД і ФВ ЛШ <35% або з ФВ ЛШ <45% у поєднанні з дилатацією ЛШ III-IV класів за NYHA, попри лікування іАПФ (або інгібіторами рецепторів ангіотензину-неприлізину), бета-блокаторами та АМР, для зниження ризику госпіталізації та смерті (IIa, B)
• Дигоксин можна розглядати в пацієнтів із симптоматичною СН із синусовим ритмом, попри лікування сакубітрилом/валсартаном або іАПФ, бета-блокаторами та АМР, щоб зменшити ризик госпіталізації (IIb, B)

Лікування СН у пацієнтів із ЦД та ФВ ЛШ >40%¹

• Емпагліфлозин або дапагліфлозин рекомендовано пацієнтам із ЦД2 і ФВ ЛШ >40% для зниження ризику госпіталізації з приводу СН або серцево-судинної смерті (I, A)

Особливі міркування щодо цукрознижувальних засобів у пацієнтів із ЦД2 із СН та без неї¹

• Рекомендовано переходити на цукрознижувальну терапію з лікарських засобів без доведеної серцево-судинної користі або безпеки на лікарські засоби з доведеною користю (I, C)

Фібриляція передсердь і ЦД¹

• Опортуністичний скринінг ФП за допомогою вимірювання пульсу або ЕКГ рекомендовано проводити пацієнтам із ЦД віком до 65 років (особливо за наявності інших факторів ризику), оскільки пацієнти з ЦД демонструють вищу частоту ФП у молодшому віці (I, C)
• Систематичний ЕКГ-скринінг треба розглядати з метою виявлення ФП у пацієнтів віком >75 років або у тих, хто має високий ризик розвитку інсульту (IIa, B)

ХХН та ЦД¹

• Інтенсивно знижувати рівень ЛПНЩ рекомендовано за допомогою статинів або комбінації статин/езетиміб (I, A)
• Інгібітор SGLT2 (канагліфлозин, емпагліфлозин або дапагліфлозин) рекомендують пацієнтам із ЦД2 та ХХН із ШКФ >20 мл/хв/1,73 м² для зниження ризику ССЗ та ниркової недостатності (I, A)
• Фінеренон рекомендовано на додаток до іАПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину II (БРА) пацієнтам із ЦД2 та ШКФ >60 мл/ хв/1,73 м² із альбумін-креатиніновим співвідношенням >30 мг/моль (>300 мг/г) або ШКФ 25-60 мл/хв/1,73 м² та альбумін-креатиніновим співвідношенням >3 мг/моль (>30 мг/г) для зменшення серцево-судинних подій та ниркової недостатності (I, A)
• Низькі дози АСК (75-100 мг перорально) рекомендують пацієнтам із ХХН та АССЗ (I, A)
• Інтенсивну медикаментозну або початкову інвазивну стратегію рекомендовано в пацієнтів із ХХН, ЦД та стабільною помірною або тяжкою ІХС через подібні результати (I, B)
• Консультацію нефролога розглянути для лікування підвищеного рівня фосфатів у сироватці крові, інших ознак ХХН та порушення мінеральної щільності кісткової тканини та ниркової анемії (IIb, C)
• Не рекомендовано комбіноване застосування БРА з іАПФ (III, B)

Захворювання аорти, периферичних артерій та ЦД¹

• Пацієнтам із ЦД та аневризмою аорти рекомендовано проводити такі ж діагностичні дослідження та застосовувати такі самі терапевтичні стратегії (медикаментозні, хірургічні або ендоваскулярні), як і в пацієнтів без ЦД (I, C)

Цукровий діабет 1 типу (ЦД1) та ССЗ¹

• У пацієнтів із ЦД1 рекомендують, щоб цукрознижувальну терапію супроводжував самоконтроль із боку пацієнта під наглядом мультидисциплінарної команди (I, C)
• Рекомендовано уникати епізодів гіпоглікемії, особливо в пацієнтів зі встановленими ССЗ (I, C)
• Треба розглянути застосування статинів для зниження рівня ЛПНЩ у дорослих >40 років із ЦД1 без ССЗ в анамнезі для зниження серцево-судинного ризику (IIa, B)
• Потрібно розглянути застосування статинів для дорослих молодше 40 років із ЦД1 та іншими факторами ризику ССЗ або мікросудинного ураження кінцевих органів чи з 10-річним ризиком ССЗ >10% для зниження серцево-судинного ризику (IIa, B)
• Застосування Шотландської/Шведської моделі прогнозування ризику можна розглядати для оцінювання 10-річного ризику ССЗ у пацієнтів із ЦД1 (IIb, B)