Невдачі в інсулінотерапії: проблеми та рішення

Давайте розберемось у причинах незадовільного глікемічного контролю. Припустимо, Ви все робите, на Ваш погляд, правильно, але рівень глюкози в крові у Вас зберігається доволі високим. Або Ви мали ідеальні показники глюкози в крові впродовж дня до останнього часу, але тепер картина змінилася не на краще. У чому можливі причини цієї декомпенсації діабету, і що з цим робити?

Приховані гіпоглікемії

Часто однією з причин декомпенсації діабету є приховані гіпоглікемії. У нормі людина відчуває зниження рівня глюкози в крові нижче ніж 4 ммоль/л через наявність симптомів гіпоглікемії.

Проте так буває не завжди. Тривало підвищений рівень глюкози в крові може призводити до ураження нервових волокон, якими до мозку надходить інформація про критичне зниження глюкози в крові. В такому випадку людина може не відчувати симптомів гіпоглікемії та відповідно не вживати заходів до її зняття. Наслідком гіпоглікемії завжди є захисна реакція організму у вигляді виділення гормонів стресу (кортизолу, адреналіну та ін.), які підвищують рівень глюкози в крові. 

Отже, людина з безсимптомними прихованими гіпоглікеміями, не відчуваючи цих симптомів, може бачити її наслідок — раптове підвищення глюкози в крові

У діагностиці даного стану допомагає більш часте вимірювання рівня глюкози в крові, а також лікування ураження нервів за допомогою тривалого утримання доброї компенсації діабету. Також, корисним може бути добове постійне визначення рівня глюкози в крові за допомогою спеціальних приладів, що дають змогу визначати рівень глюкози в крові кожні 5 хвилин.

Приховані або явні гіпоглікемії в нічний час можуть призводити до підвищення рівня глюкози в крові натщесерце. Нерідко в такому випадку особи, які живуть з діабетом, або їх лікарі починають помилково збільшувати дозу вечірнього довгого інсуліну, оскільки, як причину ранкового підвищення глюкози крові вбачають недостатність дози довгого інсуліну, що вводиться на ніч. Це призводить до ще більшого посилення гіпоглікемії вночі та, відповідно до ще більшого підвищення рівня глюкози в крові натще.

У випадку, коли причиною підвищення глюкози в крові є приховані гіпоглікемії, допомагає така корекція інсулінотерапії та способу життя, яка призведе до усунення причин гіпоглікемічних станів.

Нерідкою причиною нічної гіпоглікемії може бути застосування для лікування діабету довгих інсулінів НПХ^*. 

Наявність піку дії через приблизно 4 години після ін’єкції призводить до того, що в нічні часи, коли й так в нормі у людини спостерігається підвищена чутливість до інсуліну, спостерігається надмірне зниження рівня глюкози в крові з розвитком гіпоглікемій. У такому випадку може допомогти вживання продуктів, які містять довгі вуглеводи, які повільно всмоктуються (кефір, ряжанка та ін.). 

Корисним може бути також перенесення ін’єкції інсуліну НПХ на більш ранній або більш пізній час.

Синдром ранкового світанку

Добовий ритм секреції гормону стресу кортизолу характеризується підвищенням його рівня в крові в передранкові часи («на світанку») і зниженням його кількості в крові надвечір. Під дією кортизолу збільшується рівень глюкози в крові. 

У деяких людей ранковий пік секреції кортизолу надто виражений. Це призводить до значного підвищення потреби в інсуліні в ранковий час. Проте, довгі інсуліни мають поступовий плавний профіль всмоктування з підшкірної клітковини, який не дозволяє значно збільшувати рівень інсуліну в крові в ранкові часи. У такій ситуації цукрознижувальної дії подовженого інсуліну в ранкові часи може бути недостатньо, що призводить до надмірного підвищення глюкози в крові натщесерце.

1. Зменшення дози вечірнього довгого інсуліну в цьому випадку нічого не дасть і не призведе до зменшення рівня глюкози крові впродовж ночі й так само натще. 
2. Збільшення ж дози довгого інсуліну на ніч призведе до появи гіпоглікемії в нічний час і до підвищення рівня глюкози натще вже внаслідок дії контрінсулярних гормонів (кортизолу, адреналіну та ін.). 

У такому випадку єдиними ефективними заходами буде додання ін’єкції короткого інсуліну без прийому їжі в передранковий час (о 5:00–6:00) у кількості 1–3 ОД. 

Але для цього треба рано прокидатися, що не завжди добре сприймається людьми. Ранкова ін’єкція короткого інсуліну дасть змогу «загасити» підвищення рівня глюкози в крові внаслідок дії кортизолу і прокинутись вранці з нормальною глюкозою крові натще. До речі, після цієї передранкової ін’єкції можна поспати ще деякий час, до 7:00–8:00, збільшивши час сну. 

У разі, якщо такий підхід людина вважає для себе неприйнятним, потрібно проводити корекцію гіперглікемії через 2 години після сніданку, вводячи коригувальну дозу короткого інсуліну на додаток до дози, розрахованої на їжу, залежно від рівня глюкози в крові натще за методом, наведеним вище.

Підвищення резистентності до інсуліну

Будь-який стрес для організму не минає безслідно. Щоразу, як наш організм переживає перевантаження, включається багато механізмів, які спрямовані на його збереження. Одним з таких механізмів є зниження чутливості клітин організму до інсуліну. Наслідком резистентності до інсуліну є підвищення рівня глюкози в крові й збільшення її надходження у мозок і скелетні м’язи. 

Це є цілком доречним в екстремальній ситуації, але це може бути причиною декомпенсації діабету нібито «без причини». Проте при ретельному пошуку причин вони, як правило, знаходяться. Наприклад, запальні процеси організму: запалення нирок, виразки на стопі (синдром діабетичної стопи), запалення легень, гострі респіраторні вірусні інфекції тощо. Часто незрозуміле підвищення рівня глюкози в крові може бути першим проявом цих хвороб. Травми, переломи, операції також можуть бути причиною тимчасової або тривалої декомпенсації діабету.

Лікування захворювання, яке призвело до декомпенсації, плюс тимчасове інтенсивне нарощування доз довгого і короткого інсуліну, як правило, вирішує проблему. 

З метою більш «агресивного» лікування на певний час у відділенні інтенсивної терапії (реанімації) Вас можуть ненадовго перевести на схему інтенсивної інсулінотерапії за допомогою лише короткого інсуліну, який вводитимуть по годинах, залежно від актуального рівня глюкози в крові підшкірно або довено. Такий режим інсулінотерапії дає більше можливостей у корекції дози інсуліну і профілактиці гіпоглікемій внаслідок передозування. 

До речі, поява гіпоглікемій після попереднього нарощування доз інсуліну є хорошою ознакою і свідчить про зниження інсулінорезистентності внаслідок початку одужання. У такому випадку дози інсуліну поступово знижують до досягнення стану, коли й рівень глюкози в крові добрий — і гіпоглікемій немає.

Поширеною причиною резистентності до інсуліну є підвищення ваги з розвитком ожиріння. 

Надмірне накопичення жирової тканини в животі, яке можна виявити за збільшеним об’ємом талії у жінок більше 80 см, а у чоловіків більше 94 см, включає механізми розвитку інсулінорезистентності і появи так званого метаболічного синдрому — поєднання діабету, гіпертонії, підвищення холестерину і швидкого розвитку атеросклерозу в осіб з ожирінням. Якщо бачите, що дози інсуліну, які Ви з успіхом застосовували раніше, перестали допомагати, то першим кроком, який Ви повинні зробити, має бути зважування і вимірювання об’єму талії. 

Якщо Ваші антропометричні показники зросли, терміново перегляньте свою дієту і режим фізичних навантажень. Всі заходи, спрямовані на зниження ваги та об’єму талії, будуть сприяти покращенню чутливості клітин організму до дії інсуліну, і рівень глюкози в крові знизиться без необхідності подальшого збільшення доз інсуліну. У пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу з ожирінням нормалізація ваги може консервативними методами або за допомогою операції привести навіть до відміни інсуліну і тривалої (впродовж десятиліть) ремісії діабету, тобто наявності ідеального рівня глюкози в крові без будь-якого лікування.

Покращити чутливість клітин до інсуліну можна також за допомогою препарату Метформін (максимально ефективна доза становить 1 таблетка 1000 мг 2 рази на добу), який Вам може призначити лікар у разі відсутності протипоказань до нього. Цей засіб рекомендований всім пацієнтам з цукровим діабетом 2-го типу, а також пацієнтам з 1-м типом діабету, якщо вони мають надмірну вагу або ожиріння і пов’язану з цим резистентність до інсуліну.

Причиною виникнення резистентності до інсуліну може бути супутня терапія лікарськими засобами глюкокортикоїдних гормонів (преднізолон та ін.) з метою лікування інших захворювань. Відміна цих лікарських засобів сприяє покращенню чутливості до інсуліну та зниженню його доз. У разі неможливості відмінити ці препарати доза інсуліну може залишатись більш високою, ніж зазвичай.

Також можливою причиною підвищеної резистентності до інсуліну може бути дефіцит статевих гормонів як у жінок (клімактерій або посткастраційний синдром), так і у чоловіків (віковий дефіцит андрогенів). До речі, у жінок ситуація подібна до клімактеричного синдрому, коли дози інсуліну необхідні для утримання задовільного рівня глюкози в крові можуть зростати, спостерігається перед місячними і впродовж них, коли рівень жіночих статевих гормонів фізіологічно найнижчий. Терапія статевими гормонами як у жінок, так і у чоловіків, покращує чутливість до інсуліну та зменшує необхідні для зниження глюкози в крові дози інсуліну.

Однією з причин інсулінорезистентності та ожиріння може бути синдром обструктивного апное сну. В осіб, які живуть з цією хворобою, вночі під час сну спостерігаються храп, часті зупинки дихання уві сні (апное) з критичним зниженням насичення крові киснем і кисневим голодуванням усіх тканин організму. Внаслідок такого кисневого голодування погіршується чутливість до інсуліну. Сон зі спеціальними апаратами — СІПАПами — дозволяє усунути зупинки дихання уві сні та покращити чутливість тканин до інсуліну.

Можливою причиною поганої чутливості до інсуліну може бути наявність у Вас не звичайного цукрового діабету 1-го або 2-го типу, а так званого вторинного діабету внаслідок іншої патології ендокринної системи. Захворюваннями, які можуть призвести до розвитку вторинного діабету, може бути акромегалія, синдром Кушинга, глюкагонома, генетичні аномалії тощо. Тільки в разі виявлення і лікування цих хвороб можливе ефективне зниження рівня глюкози в крові. 

Запитайте у свого лікаря, як виключити у Вас ці причини надлишку глюкози в крові, якщо є підозра на вторинний діабет.

Потреба у довгому інсуліні зранку

Якщо лікар призначив Вам схему інсулінотерапії із застосуванням довгого інсуліну НПХ на ніч і короткого інсуліну на їжу впродовж дня, то для отримання доброго рівня глюкози в крові протягом дня Вам може знадобитися додаткова ін’єкція довгого інсуліну перед сніданком. Як розпізнати цю ситуацію?

Друга ін’єкція довгого інсуліну зранку Вам необхідна, якщо, попри задовільний рівень глюкози в крові натще за відсутності нічних гіпоглікемій та «ідеального» підрахунку спожитих вуглеводів і доз короткого інсуліну на ці вуглеводи, Ви маєте високі показники рівня глюкози в крові через дві години після їжі впродовж усього дня. 

Ми починаємо замислюватись про необхідність додаткової ранкової ін’єкції довгого інсуліну, якщо потреба в короткому інсуліні на їжу впродовж дня сягає вже 1:2, тобто на 1 ВО — 2 ОД інсуліну, а пацієнт все ще не має ідеального рівня глюкози в крові через 2 години після сніданку, обіду і вечері. 

Це означає, що довгого інсуліну НПХ, який діє приблизно 12 годин, вистачає на ніч, але недостатньо для утримування нормального рівня глюкози в крові впродовж дня. Також замість другої ін’єкції довгого інсуліну НПХ перед сніданком у цій ситуації нам може добре допомогти переведення на довгі безпікові аналоги інсулінів. Вони діють упродовж доби та більше, що дозволяє ефективно контролювати рівень глюкози в крові не тільки вночі, а й вдень за допомогою лише однієї ін’єкції.

Технічні помилки при введенні інсуліну

Підшкірні ін’єкції ліків є однією з найпростіших медичних маніпуляцій. Сьогодні сучасні засоби введення інсуліну дозволяють швидко, точно і практично безболісно проводити ін’єкції інсуліну навіть дітям. Помилки при введенні інсуліну трапляються рідко, проте про можливість таких технічних негараздів завжди треба пам’ятати. 

Погане всмоктування інсуліну з підшкірної клітковини можливе внаслідок введення його в «улюблені» місця.

Неправильно підібрана розмірність інсулінового шприца може бути причиною введення як недостатньої, так і надлишкової дози інсуліну. Тому слідкуйте за тим, щоб Ваш інсуліновий шприц завжди був тієї ж розмірності, що й Ваш інсулін: шприц U-100 підходить для переважної більшості інсулінів, які містять 100 ОД інсуліну в 1 мл розчину, тоді як шприц U-40 підходить тільки для інсуліну з концентрацією розчину 40 ОД/мл.

Кристалізація інсуліну є його природною властивістю. При тривалому використанні інсулінові голки можуть забиватись кристалами інсуліну, що зменшує його надходження до підшкірної клітковини під час ін’єкції. Тож висновок простий: частіше міняйте голки і шприци, щоб уникнути цієї проблеми.

Особам, які погано бачать, забороняється вводити інсулін шприцами. У такому випадку потрібно користуватись тільки інсуліновими шприц-ручками, за допомогою яких вони можуть без помилок вводити інсулін, підраховуючи кількість необхідних одиниць за звуками, які виникають при оберті барабанчика ручки.

У разі, якщо Ви користуєтесь довгим інсуліном НПХ, завжди треба добре збовтувати його перед введенням. Точність введеної дози інсуліну НПХ прямо пропорційна кількості його збовтувань. Будь ласка, ніколи не забувайте про це.

З'ясуйте у свого лікаря точну ціну поділки на Вашому інсуліновому шприці, тобто скільки одиниць інсуліну Ви набираєте при відтягуванні штоку поршня при зсуванні його на одну поділку. Часто неправильна оцінка кількості набраного інсуліну за поділками на шприці призводить до помилок у його дозуванні.

Взагалі раджу всім, навіть досвідченим особам зі «стажем», ніколи не соромитись запитати у свого лікаря, а чи не є причиною декомпенсації діабету неправильне введення інсуліну. 

Покроковий аналіз процесу введення інсуліну може вивести Вас на банальні технічні недоліки, які усуваються без зайвих зусиль.

Неправильне зберігання інсуліну

Розчини інсулінів є складними засобами, які містять білок. Білки, в тому числі й інсулін, для збереження своєї структури потребують певних умов зберігання.

Тому при підвищенні температури навколишнього середовища більш ніж >8°С або при зниженні її менш ніж <2°С інсулін псується і застосовувати його не можна. 

Флакони або шприц-ручки, якими Ви користуєтесь, можуть добре зберігатися за кімнатної температури в приміщенні. 

1. Водночас запас інсулінів потрібно зберігати в холодильнику на нижній полиці
2. Не можна заморожувати інсулін
3. Не можна залишати інсулін під прямими сонячними променями в ясний день

Нехтування правилами зберігання інсуліну призводить до його псування. Такий інсулін краще викинути, оскільки передбачити його дію на Вас неможливо.

Створіть комфортні умови для Вашого інсуліну, і він буде «вірою і правдою» слугувати Вам як добрий помічник.

_{^*НПХ — нейтральний протамін Хагердона}

Стаття за авторством: