СПКЯ протокол 2023 р. Частина ІІ
Ключові ознаки СПКЯ тепер включають серцево-судинні захворювання, а доказова база посилилася щодо апное уві сні та раку ендометрія. Збільшення поширеності та тяжкості депресії і тривоги тепер чітко ідентифікують їх як основні ознаки СПКЯ
СПКЯ протокол 2023 р. Частина ІІ
Спікерка
Вас може зацікавити
СПКЯ – одна з найактуальніших проблем гінекологічної ендокринології. В останні роки відзначається збільшення частоти пацієнток з некласичними проявами СПКЯ. Патогенез до кінця не вивчений, не зважаючи на велику кількість теорій розвитку даного синдрому. У 2023 р набув чинності гайдлайн.
Зміст
Ключові ознаки СПКЯ тепер включають серцево-судинні захворювання, а доказова база посилилася щодо апное уві сні та раку ендометрія. Збільшення поширеності та тяжкості депресії і тривоги тепер чітко ідентифікують їх як основні ознаки СПКЯ
Корекція харчування
Жінкам слід враховувати, що немає жодних доказів, які б підтверджували перевагу одного типу раціону над іншим з точки зору антропометричних, метаболічних, гормональних, репродуктивних або психологічних наслідків
Будь-який вид раціону, що відповідає популяційним рекомендаціям щодо здорового харчування, матиме переваги для здоров'я, тому слід рекомендувати раціональне здорове харчування з урахуванням індивідуальних уподобань і цілей
Корекція інсулінорезистентності
Інозитол (у будь-якій формі) можна розглядати у жінок із СПКЯ, враховуючи обмежену шкоду, потенціал для покращення метаболічних показників, але з обмеженими клінічними перевагами, зокрема щодо овуляції, гірсутизму або ваги
Інозитол (у будь-якій формі) можна розглядати у жінок із СПКЯ, враховуючи обмежену шкоду, потенціал для покращення метаболічних показників, але з обмеженими клінічними перевагами, зокрема щодо овуляції, гірсутизму або ваги
Починати з низьких доз, з кроком у 500 мг 1-2 рази на тиждень, а також препарати з пролонгованим вивільненням можуть мінімізувати побічні ефекти та покращити прихильність до лікування
Максимальна добова доза становить 2,5 г для дорослих та 2 г для підлітків
Медичним працівникам слід знати, що у вагітних жінок із СПКЯ не було доведено, що метформін може запобігати виникненню:
- гестаційного цукрового діабету
- пізнього викидня (від 12 тижнів +1 день до 21 тижня +6 днів вагітності)
- гіпертонії під час вагітності
- прееклампсії
- макросомії або маси тіла при народженні ≥ 4000 г.
Жінок слід проконсультувати про те, що наслідки впливу метформіну на здоров'я нащадків у довгостроковій перспективі залишаються нез'ясованими, і є припущення про збільшення ваги у дітей, хоча причинно-наслідковий зв'язок не встановлений.
Застосування метформіну не знижує вище перераховані ризики.
За певних обставин (наприклад, ризик передчасних пологів) метформін можна розглянути для зменшення передчасних пологів і обмеження надлишкового збільшення маси тіла під час вагітності у вагітних із СПКЯ.
Глікемічний статус слід оцінювати під час діагностики в усіх дорослих і підлітків із СПКЯ. Глікемічний статус слід переоцінювати кожні один-три роки на основі додаткових індивідуальних факторів ризику діабету.
Чому ми так боремося з інсулінорезистентністю? В нормі не інсулін, а скоріше ІФР відіграє важливу роль у стероїдогенезі. При надлишкових концентраціях дія інсуліну та ІФР – сприяють посиленню ЛГ – залежного синтезу андрогенів у яєчниках. Інсулін збільшує активність цитохрому р-450с17 підвищуючи продукцію оваріальних і адренальних андрогенів.
Гіперандрогенії також сприяє збільшення концентрації вільного тестостерону за рахунок зменшення утворення сексстероїдзв’язуючого глобуліну. Відомо, що інсулін регулює продукцію цього глобуліну.
Корекція гірсутизму
У поєднанні з ефективною контрацепцією антиандрогени можна розглядати для лікування гірсутизму у жінок із СПКЯ, якщо спостерігається субоптимальна відповідь після щонайменше 6 місяців КОК та/або застосування косметологічних маніпуляцій
Найефективніший метод з найменшою кількістю побічних реакцій – лазерна або електроепіляція
При гірсутизмі та центральному ожирінні слід надавати перевагу метформіну, а не інозитолу, враховуючи, що метформін має більше побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту, ніж інозитол
Корекція гіперандрогенії
Призначаючи антиандрогени на основі загальних популяційних рекомендацій, медичні працівники повинні враховувати, що:
спіронолактон у дозі 25-100 мг/добу, як видається, має нижчий ризик побічних ефектів
Ципротерону ацетат у дозах ≥ 10 мг не рекомендується через підвищений ризик, у тому числі менінгіоми
Фінестерид має підвищений ризик печінкової токсичності
Флутамід і Бікалутамід мають підвищений ризик тяжкої печінкової токсичності
Підбір КОК
- КОК – з ципротерону ацетатом та 35 мг етинілестрадіол на сьогодні розглядається, як 2 лінія КОК, враховуючи вищі ризики тромбоемболічних ускладень та випадки менінгіоми.
- Порівнювали КОК 30 мкг етинілестрадіолу та 20 мкг етинілестрадіолу для корекції гірсутизму – достовірної різниці не виявлено.
- Комбіновані оральні контрацептиви (КОПК) можна рекомендувати дорослим репродуктивного віку з СПКЯ для лікування гірсутизму та/або нерегулярних менструальних циклів. Для лікування гірсутизму та/або нерегулярних менструальних циклів у підлітків групи ризику або з чітким діагнозом СПКЯ можна розглядати КОК. Медичні працівники можуть вважати, що немає клінічної переваги використання високих доз етинілестрадіолу (≥ 30 мкг) порівняно з низькими дозами етинілестрадіолу (< 30 мкг).
- Оральні контрацептиви, що містять тільки прогестин, можуть бути розглянуті для захисту ендометрію, виходячи з рекомендацій для загальної популяції, визнаючи, що докази щодо жінок із СПКЯ обмежені.
Ексенатид проти метформіну: не було різниці між екзенатидом і метформіном щодо андрогенів, метаболічних, ліпідних та антропометричних результатів. Існували дуже низькі достовірні докази того, що метформін був кращим за ексенатид для рівня глюкози натщесерце, тоді як екзенатид був кращим для площі під кривою інсуліну та індексу Мацуди. Нудота частіше спостерігалася при прийомі ексенатиду
Ексенатид + КОК проти метформіну + КОК: комбінації ексенатиду були кращі за метформін для більшості, але не всі метаболічні, антропометричні результати та репродуктивні результати, тоді як не було міжгрупових відмінностей щодо андрогенності та ліпідів. Шлунково-кишкові побічні ефекти спостерігалися частіше при застосуванні ексенатиду + КОК
Ексенатид + метформін і метформін окремо. Не було відмінностей для більшості пов’язаних з андрогенами метаболічних і ліпідних результатів. У групі з ексенатидом було більше здуття живота, але інші шлунково-кишкові побічні ефекти були порівнянними. При застосуванні ексенатиду повідомлялося про реакції у місці ін’єкції
Ліраглутид (+/- спосіб життя) проти плацебо (+/- спосіб життя). Ліраглутид був кращим для менструальних циклів і деяких, але не всіх, пов’язаних з андрогенами та метаболічних результатів, але не для ліпідів. Ліраглутид перевершував плацебо за антропометричними результатами, включаючи вагу та жирову масу. Однак ліраглутид сам по собі призводив до більшої втрати маси тіла, ніж плацебо, але цього не спостерігалося, коли ліраглутид поєднувався зі змінами способу життя. Побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту та менструальна кровотеча спостерігалися частіше при застосуванні ліраглутиду
Семаглутид порівняно з плацебо: семаглутид був кращим для деяких, але не для всіх метаболічних результатів і параметрів ліпідів, а також антропометричних показників, включаючи вісцеральний жир. Нудота частіше спостерігалася при застосуванні семаглутиду. Орлістат проти плацебо: Орлістат був кращим за плацебо щодо антропометричних та ліпідних результатів, але не щодо результатів, пов’язаних з андрогенами, або метаболічних результатів
Орлістат проти метформіну або орлістат + метформін проти одного метформіну: не було відмінностей щодо андрогенів, метаболічних, ліпідних та антропометричних результатів. Єдиним винятком було те, що орлістат + метформін був кращим, ніж метформін окремо, для зменшення жиру в організмі
Ліки проти ожиріння, включаючи ліраглутид, семаглутид, обидва агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1) і орлістат, можна розглядати, на додаток до активного втручання в спосіб життя, для лікування більшої ваги у дорослих із СПКЯ відповідно до загальних правил. настанови щодо населення
У поєднанні з ефективною контрацепцією антиандрогени можна розглянути для лікування гірсутизму у жінок із СПКЯ, якщо є неоптимальна відповідь після мінімум шести місяців КОК та/або косметичної терапії
Інозитол (у будь-якій формі) можна розглянути для жінок із СПКЯ на основі індивідуальних уподобань і цінностей, відзначаючи обмежену шкоду, потенціал для покращення метаболічних показників, але з обмеженими клінічними перевагами, включаючи овуляцію, гірсутизм або вагу. Метформін слід розглядати замість інозиту при гірсутизмі та центральному ожирінні, врахувавши, що метформін має більше шлунково-кишкових побічних ефектів, ніж інозитол
Стимуляція овуляції
Летрозол має бути фармакологічним препаратом першої лінії для індукції овуляції у безплідних ановуляторних жінок із СПКЯ без інших факторів безпліддя. У багатьох країнах використання летрозолу все ще заборонено. Там, де це заборонено, клініцисти можуть використовувати інші засоби індукції овуляції. Летрозол не слід призначати, якщо існує будь-яка ймовірність попередньої вагітності, хоча немає доказів підвищеної тератогенності порівняно з іншими агентами індукції овуляції
Метформін можна використовувати окремо жінкам із СПКЯ з ановуляторним безпліддям і відсутністю інших факторів безпліддя для покращення ймовірного наступлення вагітності та показників живонароджуваності, інформуючи жінок про наявність більш ефективних засобів для овуляції.
Кломіфен цитрат можна використовувати замість метформіну у жінок із СПКЯ з ановуляторним безпліддям і відсутністю інших факторів безпліддя для покращення овуляції, клінічної вагітності та показників народжуваності.
Летрозол слід використовувати замість кломіфен цитрату жінкам із СПКЯ з ановуляторним безпліддям і відсутністю інших факторів безпліддя для покращення овуляції, клінічної вагітності та показників народжуваності
Лапароскопічна хірургія яєчників може бути другою лінією терапії для жінок із СПКЯ, які є ановуляторними та безплідними, з резистентністю до кломіфен цитрату та відсутністю інших факторів безпліддя
Корекція депресивних розладів
Жінкам із СПКЯ з діагнозом депресія, тривога та/або розлади харчової поведінки слід запропонувати психологічну терапію, керуючись регіональними загальнопопуляційними. Жінкам із СПКЯ та розладом харчової поведінки, зайвою вагою, низькою самооцінкою, проблемами жіночої ідентичності або психосексуальною дисфункцією слід запропонувати лікування, засноване на доказах (наприклад, когнітивно-поведінкову терапію), якщо це доречно.
Психологічну терапію можна вважати першочерговою терапією, а антидепресанти — розглядати у дорослих із чітко задокументованими та стійкими розладами психічного здоров’я або якщо наявні суїцидальні симптоми, на основі рекомендацій для загального населення. Необхідно розглянути можливість зміни способу життя та інші методи лікування (наприклад, КОК, метформін, лазерна епіляція), спрямовані на особливості СПКЯ, враховуючи їх потенціал для покращення психологічних симптомів. Якщо при СПКЯ пропонується фармакологічне лікування тривоги та депресії, медичні працівники повинні бути обережними:
- уникати невідповідного лікування антидепресантами або анксіолітиками;
- обмежити використання препаратів, які посилюють симптоми СПКЯ, включаючи збільшення ваги;
- медичні працівники повинні знати, що відсутність контролю над тривогою та депресією може вплинути на дотримання режиму лікування/контролю СПКЯ.
