Тромбопрофілактика у період вагітності
ВТЕ у період вагітності - це не лише проблема гематолога. Це щоденне акушерське рішення. Гематолог Скоробагатова Назія Анатоліївна розглядає сучасний evidence-based підхід для акушерів-гінекологів
Тромбопрофілактика у період вагітності
Спікерка вебінару
Вебінар
Ваші запитання до спікерки
Матеріали презентації
Чому ця тема важлива зараз
Ризик ВТЕ у вагітних приблизно у 5 разів вищий, ніж у невагітних жінок того ж віку
ВТЕ у період вагітності - це не лише проблема гематолога. Це щоденне акушерське рішення:
- Оцінити ризик
- Не пропустити показання до профілактики
- Не призначити НМГ «про всяк випадок»
Чому вагітність сама по собі протромботична
Класична тріада Вірхова в акушерстві
Ключова думка: вагітність сама створює фон ризику. Додаткові клінічні фактори лише «накладаються» на вже існуючий протромботичний стан
Кого ми маємо бачити як пацієнтку високого ризику
Оцінка ризику: коли саме її проводити
Risk assessment - це процес, а не разовий чекбокс. Мінімум 4 точки переоцінки:
Практична логіка RCOG-оцінки
≥4 бали антенатально - розглянути НМГ з I триместру
3 бали антенатально - розглянути НМГ з 28 тижня
≥2 бали постнатально - щонайменше 10 днів профілактики
Чим вищий сумарний ризик - тим раніше старт і довша тривалість профілактики
Чим вищий сумарний ризик - тим раніше старт і довша тривалість профілактики.
Профілактика венозного тромбоемболізму (ВТЕ) в акушерстві
Профілактика ВТЕ під час вагітності. Стандарт дій медичного персоналу
Що спільного і що відрізняється в рекомендаціях
RCOG, ASH, ACOG і NICE говорять однією мовою ризику, але з різними порогами.
Для лекції достатньо однієї думки: усі ключові настанови підтримують risk-based підхід і використання НМГ у жінок із дійсно підвищеним ризиком
Антенатальна профілактика: спрощений алгоритм
ASH окремо підкреслює: у жінок без історії ВТЕ, без відомої тромбофілії та лише з 0-1 клінічним фактором ризику рутинна антенатальна профілактика не потрібна
Чому саме НМГ і чому саме Фленокс
Молекула важливіша за бренд, але еноксапарин - одна з найкраще вивчених.
Профілактика ВТЕ та ТГВ, тромбоутворення в екстракорпоральному контурі. Лікування діагностованого ТГВ, нестабільної стенокардії та гострого ІМ...
Профілактика ВТЕ та ТГВ, тромбоутворення в екстракорпоральному контурі. Лікування діагностованого ТГВ, нестабільної стенокардії та гострого ІМ...
Профілактика ВТЕ та ТГВ, тромбоутворення в екстракорпоральному контурі. Лікування діагностованого ТГВ, нестабільної стенокардії та гострого ІМ...
Не проходить через плаценту. Тому не має прямого тератогенного впливу на плід
Прогнозована фармакокінетика. Зручний профілактичний режим і менша потреба в лабораторному контролі
Перевага НМГ перед УНМГ. ASH рекомендує НМГ, а не УНМГ для лікування гострої ВТЕ у вагітних
Сумісність із грудним вигодовуванням. НМГ вважаються безпечним варіантом і в період лактації
Дозування, корекція дози і моніторинг
Найтиповіша помилка - не вибір препарату, а помилка в інтенсивності.
Особливі ситуації, де найчастіше виникають питання
Тут потрібна не автоматизація, а клінічна індивідуалізація.
ЕКЗ/ДРТ. Не призначати рутинно всім. ASH не радить профілактику у пацієнток без індивідуально визначених факторів ризику, при тяжкому СГСЯ - так
Асимптомна тромбофілія. Не кожна мутація = НМГ. Мають значення тип дефекту, сімейний анамнез, власна історія ВТЕ
Ожиріння. Особливо важливе постнатальне рішення; при BMI ≥40 RCOG підтримує профілактику щонайменше 10 днів після пологів
Плацентарні ускладнення. Прееклампсія, ЗРП, відшарування плаценти не автоматично означають НМГ, але можуть збільшувати загальний ризик ВТЕ
Зручна формула для практики: “не лікуємо маркер - лікуємо ризик події”
Що додають нові дані 2024-2026
Кілька реальних статей, які варто знати поза класичними гайдлайнами:
- Frank & Bannow, 2024. Добрий сучасний огляд: від епідеміології й діагностики до антикоагуляції в пологах і при ART
- Davis et al., 2024. Моделі оцінки ризику існують, але їхня точність і якість доказів дуже нерівномірні, потрібно більше якісних досліджень
- Rath et al., 2025. Після кесаревого розтину користь фармакопрофілактики не така «очевидна», як інколи здається, важливий баланс із кровотечею
- LEAP pilot, 2025. Підтвердив здійсненність більших досліджень у післяпологовій профілактиці; питання тривалості й схем усе ще відкрите
- HEMOTHEPP, 2026. Післяпологова захворюваність може бути вищою, ніж очікували, значній частині жінок профілактика недопризначається
Клінічний кейс 1
Що ви зробите на першому візиті?
Пацієнтка 23 роки
- Перша вагітність, бажана, самостійна
- Два роки тому пневмонія, яку за словами пацієнтки «сімейна лікарка вилікувала ривароксабаном» (ТЕЛА?????)
- Сімейний анамнез: ТЕЛА з літальним наслідком у дідуся та дядька по батьківській лінії
Правильна логіка
- Сімейний анамнез ВТЕ + досить незрозуміла ситуація з пневмонією - це не «низький ризик»
- ASH підтримує антенатальну профілактику в такому сценарії
- Після пологів профілактика також показана
- План обстеження включає консультацію гематолога, кардіолога (виключення легеневої гіпертензії), пульмонолога
Навчальна мета кейсу: показати, що соматичний анамнез навіть у молодої жінки - це не «випадковість», яку можна ігнорувати під час вагітності вагітності
Клінічний кейс 2
Пацієнтка 29 років
- Вагітність, що настала шляхом ЕКЗ
- Діагностований гетерозиготний поліморфізм V фактора згортання (так звана Лейденська мутація)
- Діагнознований дефіцит фактора Віллебранда (активність менше 20%)
- Соматичний анамнез без особливостей
- Сімейний анамнез не обтяжений (смерть родичів від онкологічних захворювань)
Правильна логіка
- Рутинна тромбопрофілактика не показана (не лікуємо виявлений поліморфізм як факт)
- Вкрай важливим є спеціалізований динамічний моніторинг згортальної системи крові (ТЕГ чи подібні дослідження, коагулограма малоінформативна, оскільки майже завжди «в межах норми»): антитромботичні препарати тільки при визначеній гіперкоагуляції
- Моніторинг стану плода, регулярна оцінка структури плаценти, доплерометрія артерій матки, пуповини
- Мультидисциплінарний консиліум перед пологами
Навчальна мета кейсу: навіть при діагностованій тромбофілії тромбопрофілактика не призначається «за замовчуванням»
Що має запитати акушер-гінеколог перед направленням до гематолога
Анамнез тромбозів:
- Попередній ВТЕ (коли, на фоні чого)
- Тромбози у родичів (вік, обставини) – обовʼязково враховуємо не тільки ТЕЛА, а й інфаркти, інсульти (особливо кардіоемболічний), мезентеріальний тромбоз та флеботромбози рідкісних локалізацій (наприклад підключичної вени)
Акушерський анамнез:
- Втрати вагітності (>10 тижнів)
- Прееклампсія, ЗРП, відшарування плаценти
Фактори ризику:
- ІМТ, вік >35 років
- Іммобілізація, госпіталізації
- ЕКЗ / СГСЯ
Супутні стани:
- Аутоімунні захворювання (СЧВ, хвороба Бєхтєрєва, неспецифічний виразковий коліт та ін.)
- Інфекції, хронічні хвороби
Прийом препаратів:
- Гормональна терапія, КОК в анамнезі
5 тез для практики
Вагітність і особливо перші 6 тижнів після пологів - протромботичний період
Оцінка ризику має повторюватися, а не ставитися один раз на початку вагітності
НМГ - стандарт профілактики у жінок з реально підвищеним ризиком
Не кожна тромбофілія = НМГ, але попередній ВТЕ - дуже сильний аргумент за профілактику
Післяпологова профілактика - найчастіше місце недооцінки ризику
1. RCOG Green-top Guideline No. 37a
2. Bates SM et al. ASH guideline. Blood Adv. 2018
3. ACOG Practice Bulletin No. 196. Obstet Gynecol. 2018; reaffirmed 2022
4. NICE Guideline NG89. Updated 2025
5. Frank AK, Bannow BS. Res Pract Thromb Haemost. 2024
6. Davis S et al. Health Technol Assess. 2024
7. Rath W et al. J Perinat Med. 2025
8. Vlachodimitropoulou E et al. Blood Vessel Thromb Hemost. 2025
9. Laouenan E et al. J Thromb Haemost. 2026
Рекомендуємо ще переглянути
Як відрізнити вульвовагініти від дерматозів вульви та уникнути діагностичних помилок? У відео розглядаються сучасні підходи до діагностики й лікування захворювань вульви з акцентом на клінічне мислення лікаря
СПКЯ — не одне захворювання, а спектр різних станів із різними метаболічними та репродуктивними наслідками. У відео — про сучасний погляд на PCOS, нові дані досліджень та чому персоналізований підхід змінює діагностику й лікування
У відео розглядається клінічне значення гіперпролактинемії, підходи до інтерпретації лабораторних показників і алгоритм переходу від виявлення підвищеного пролактину до встановлення клінічного діагнозу
