Мітральна регургітація: Що важливо знати практикуючому лікарю
Авторка матеріалу
Мітральна регургітація (МР) — друга за поширеністю набута вада серця у дорослих після аортального стенозу. Вона полягає у зворотному струмі крові з лівого шлуночка (ЛШ) у ліве передсердя (ЛП) під час систоли. Це відбувається внаслідок порушення замикальної функції мітрального клапана (МК). Ураження може бути гострим або хронічним, з відповідно різними клінічними проявами, патофізіологією та підходами до лікування.
Етіологія
Функція МК забезпечується взаємодією декількох компонентів: клапанних стулок, фіброзного кільця, хордів, папілярних м’язів і вільної стінки ЛШ. Порушення структури або функції будь-якого з цих елементів може призвести до регургітації.
Мітральну регургітацію поділяють на гостру та хронічну, а хронічна додатково буває первинною та вторинную.
Гостра МР характеризується раптовим розвитком важкої серцевої недостатності, оскільки ЛП та ЛШ не мають часу для адаптації до об'ємного перевантаження.
Це може призводити до кардіогенного шоку.
До причин гострої мітральної регургітації відноситься:
Інфекційний ендокардит з деструкцією клапана;
Розрив папілярного м’яза внаслідок гострого інфаркту міокарда;
Тупа травма грудної клітки або ятрогенне пошкодження (наприклад, при балонній вальвулопластики);
Розрив хорд у контексті дегенеративного процесу.
Хронічна МР розвивається поступово.
Як зазначалося раніше, вона поділяється на:
- первинну (органічну) — коли відбувається ураження структури самого клапана
- вторинну (функціональну) — коли порушення замикання стулок зумовлене ремоделюванням лівого шлуночка без морфологічних змін самого клапана.
Найбільш поширені причини первинної хронічної МР:
Пролапс мітрального клапана (міксоматозна дегенерація, синдром Барлоу);
Ревматичне ураження;
Наслідки променевої терапії;
Вроджені аномалії (наприклад, щілина стулки);
Захворювання сполучної тканини.
Вторинна хронічна МР розвивається внаслідок:
Ішемічної хвороби серця;
Дилатаційної кардіоміопатії;
Ремоделювання ЛШ зі зміщенням папілярних м’язів;
Порушення функції протезу мітрального клапана.
Патофізіологія
При МР частина систолічного викиду повертається в ЛП, викликаючи його об’ємне перевантаження і дилатацію. Хронічне перевантаження веде до компенсаторного розширення ЛШ і, зрештою, до зниження фракції викиду та розвитку серцевої недостатності.
Клінічна картина
Гостра МР починається раптово, найчастіше проявляється задишкою, ознаками набряку легень, гіпотензією або навіть шоком.
Хронічна МР, навпаки, зазвичай починається безсимптомно. З часом пацієнти скаржаться на прогресуючу задишку при фізичному навантаженні, підвищену втомлюваність, серцебиття, а пізніше можуть з’являтися симптоми правошлуночкової недостатності та легеневої гіпертензії.
При фізикальному дослідженні привертає увагу голосистолічний шум, який найкраще вислуховується на верхівці серця; у разі пролапсу мітрального клапана можливі систолічні клацання. Також характерними є третій тон (S3) при дилатації лівого шлуночка та зміщення верхівкового поштовху латерально.
Діагностика
Основним методом візуалізації МР є ехокардіографія. Трансторакальна ехокардіографія (TTE) є первинним дослідженням, яке проводять для підтвердження діагнозу та початкової оцінки тяжкості ураження. У разі підозри на складну МР або якщо TTE недостатньо інформативна, застосовують трансезофагеальну ехокардіографію для детального уточнення анатомії мітрального клапана. Кардіо-МРТ використовується як додатковий метод для точної оцінки об’ємів, функції лівого шлуночка та ступеня регургітації.
За допомогою візуалізаціі клапана визначають важкість МР, яка впливає на тактику ведення пацієнтів.
Лікування
До хірургічних втручань при мітральній регургітації належать: пластика мітрального клапана, протезування мітрального клапана та транскатетерні втручання. Метод лікування обирається мультидисциплінарною командою спеціалістів з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта. Вибір залежить від типу МР (первинна чи вторинна), ступеня ураження клапана, наявності симптомів, функції лівого шлуночка, віку, супутніх захворювань і хірургічного ризику.
Прогноз
Хронічна тяжка МР без лікування має несприятливий прогноз.
Оперативне втручання вчасно значно покращує прогноз, особливо за наявності досвіду у відновленні клапана. У вторинній МР успішність лікування залежить від контролю основного захворювання — серцевої недостатності.
