Як виглядає типовий робочий день у терапевтичному відділенні?

О 7:45 починається типовий робочий день лікаря-терапевта у маленькій університетській клініці відділення ревматології та терапії. Перше і обов'язкове: це зафіксувати свій прихід чіпом. О 8-ій ти маєш бути перевдягнений і вже бути присутнім на ранковій нараді (п'ятихвилинка довжиною мінімум в годину). Робочий одяг надає лікарня. Знову ж зі своїм чіпом заходиш у кімнату з одягом для усіх категорій персоналу із фотографіями, де можна побачити, як ти маєш вдягнутись, якщо ти новенький. Одяг отримують усі: від шефа відділення до прибиральниці. Обмежень немає, можеш хоч тричі на день переодягнутись (звісно, якщо маєш на це час).

О 8:00 збирається усе відділення. Лікар-шеф (в Україні ця посада співвідносна з завідувачем відділення, далі так звані Обер арцти (у перекладі як найвищі лікарі), це "праві руки" шефа і власне лікарі, які приймають усі найважливіші рішення, у нашій клініці є виключно терапевти і є ревматологи. Ревматологи мають право повноцінно працювати у двох спеціальностях. Оця ніша лікарів робить чергування з дому у будні дні, тобто навіть вночі є відповідальна людина, якій ти, як молодий лікар, можеш подзвонити і спитати поради і розділити відповідальність. Далі команда Асистенц арцтів, це лікарі, які мають медичну ліцензію, але знаходяться у процесі здобуття спеціалізації (типу як інтернатура, але довжиною в середньому 5 років). Лікарі, що мали вчора пізню та нічну зміну  доповідають про нових пацієнтів. Тобто відбувається повна презентація: анамнез, об'єктивне дослідження, лабораторія, інструментальні знахідки, подальший план. Тобто лікарі, які будуть відповідати далі за пацієнта відділення, вже знайомляться із ним. Лікар, що презентує, отримує фідбек, що і як було оптимально, що треба доробити чи змінити. 

Далі залишаються Обери ще на 5-10 хвилин обговорень, усі інші лікарі йдуть по своїх місцях, які вони отримали попередньо у п'ятницю. Тобто кожен тиждень локація та роль можуть змінюватись. 

Тобто це може бути робота в основному відділенні, робота у приймальному, функціональна діагностика чи робота у відділенні інтенсивної терапії. Далі, реєструючись на своєму робочому місці ти обов'язково береш собі каву, ну як же без неї у новий день?

До 10-11 години лікар займається виписками, тобто готується виписний лист (так він тут називається), друкується новий план медикаментів, усі аналізи, що були виконані, на усі знімки. Пацієнт отримує все диском або QR кодом. З усім пакетом документів лікар йде до пацієнта та проводить так звану виписну розмову. Тобто дивиться разом із пацієнтом усі документи та відповідає на усі його питання. На усі нові медикаменти пацієнт отримує рецепт. 

Паралельно у цей час лікар отримує фідбек від медсестр чи є пацієнти, у яких лікар має набрати кров на аналізи. Взагалі у Німеччині це обов'язок лікаря, але екзаменовані медсестри спочатку роблять усе самі і тільки у випадку якщо не вийшло, або пацієнт відмовився, йде лікар. 

Після виписок йдуть рутинні візити. Кожного дня до кожного пацієнта. Один раз на тиждень із Обером, один раз на тиждень із шефом. Але кожного дня ти маєш можливість обговорити пацієнтів із Обером, в залежності від потреби та зайнятості, чи до чи після візитів.

Коли рутинні візити закінчені лікар візитує нових пацієнтів які поступили замість виписаних. Збирає анамнез, складає план обстежень та вносить у систему усі дані. Уся документація ведеться електронно через програму, але й паперові історії є. Там можуть лежати документи, що пацієнт із собою приніс, ЕКГ, якісь документи ззовні (з інших лікарень, консультацій). Наприклад, там є й роздруковані етикетки пацієнта, тобто тобі абсолютно не потрібно писати постійно дані пацієнта, можна завжди взяти наклейку або зісканувати код, щоб те, що автоматично не переноситься в програму, все ж таки туди попало під правильним ім'ям. 

Десь отут треба знайти час на обідню паузу. У лі­­карні є їдальня, лікарі одного відділення зазвичай сидять разом та спілкуються.

О 14 усі лікарі збираються на рентгенологічну нараду. Тобто відповідальний радіолог демонструє усі зроблені дослідження на екран. Наприклад, виводиться на екран рентген легені пана П. Відповідальний за пана П. лікар має спочатку коротко представити пацієнта та назвати що саме шукає лікар на цьому знімку. Радіолог відповідає на поставлене питання. Дуже часто досвідчені лікарі і радіологи разом дискутують, щоб прийти до висновку. Молоді ж лікарі тим таким чином вчяться, що саме, при якій нозології чи патологічному стані вони шукають і очікують, і як це знайти на знімку, для того, щоб під час чергування самостійно це оцінити. Не зважаючи на те, як багато часу на це йде, знання, які ти отримуєш, просто колосальні. Коли робота радіолога завершена, лікар, який чергував у приймальному, представляє нових пацієнтів, та лікарі з відділень представляють нових пацієнтів, які поступили планово. Також передається важлива інформація черговій зміні, яка заступить о 16. Чи треба комусь перелити кров, чи є хтось у термінальному чи гострому стані.

Далі знову кава!

Загалом після наради до 16:15 лікар має готувати виписки на завтра. Але за реаліями життя не завжди виходить завершити усі справи через високу завантаженість лікарів. Та і в принципі залишити лікарню о 16:15 мені вдалося лише разів 5 за рік.

Те, що дуже впадає у око, це дуже високий рівень супервізії. Тобто жодне рішення не приймається одноособово. Але про це трохи пізніше.

Основні ролі в команді: лікарі, медсестри, фізіотерапевти, соціальні працівники, психологи - хто за що відповідає?

Кожна професійна ніша має свої чітко окреслені обовязки, які мають за собою одну мету. 

Лікарі відповідають за діагностику, призначення лікування, розробку діагностичного плану і контроль його виконання, ведення документації, міждисциплінарну комунікацію, комунікацію з родичами, прийняття рішень щодо подальшого плану реабілітації та відновлення, соціальне забезпечення. 

Медсестри теж мають великий перелік обов'язків. Видача ліків та контроль їх прийому, інфузії, профілактика пролежнів, гігієна пацієнтів, які самостійно не справляються, роздача їжі та годування, якщо це треба, вимірювання життєвих показників, зважування, виконання призначень лікаря, транспортування пацієнта у межах лікарні для досліджень, замовлення транспортування за межі лікарні (наприклад додому), забір крові, комунікація з лікарем та залучення його у разі погіршення стану пацієнта. 

Фізіотерапевти це особливі маги у лікарні. Майже для кожного пацієнта призначається фізіотерапія чи ерготерапія. Для ревматологічних хворих фізіотерапія надзвичайно актуальна, щоб покращити якість життя. Для терапевтичних хворих фізіотерапевти виконують мобілізацію з ліжка, дихальну гімнастику, масажі при іммобілізації та усе інше. Тут мова не про якість медицини, а про якість життя пацієнта. Це важливо так само, як приймати ліки, це один з дуже потужних напрямків діяльності у лікарні. Лікар має призначити фізіотерапію, дати свої рекомендації щодо можливих обмежень. Раз на тиждень головний фізіотерапевт приходить зранку на нараду та обговорюються ревматологічні пацієнти. Також фізіотерапевт дає свої рекомендації при виписці, наприклад, він може рекомендувати лікарю виписати рецепт на спеціально адаптовані столові прибори для людей із деформаціями рук при ревматоїдному артриті тощо.

Психолога у нашій лікарні, на жаль, немає. Але є психіатр, який приходить один раз на два тижні для консультації пацієнтів, які лягають для так званої Комплексної терапії. Це пропозиція для ревматологічних хворих чи хворих із хронізацією болі. Пацієнт лягає у лікарню на два тижні і має дуже насичену програму. Багато видів фізіотерапії, включаючи плавання у теплій воді, вправи, які корисні саме пацієнту при його патології, також одноразово хворі мають можливість поспілкуватись із психіатром. 

Соціальні працівники не менш важлива ланка лікарняної рутини. Оскільки у Німеччині соціальні блага дуже важливі, то й соціальне забезпечення має бути налаштоване при виписці. Лікар може через програму створити заяву на потребу у соціальному забезпеченні. 

Тут треба вказати діагноз і мету. Тобто соціальний представник замовляє рецептовані лікарем засоби допомоги додому (кисень, стілець туалет, ліжко, засоби підтримки при ходьбі тощо), може організувати допомогу по прибиранню вдома один раз на тиждень, якщо стара людина вже не справляється сама, може організувати виїзд медсестер додому до 3 разів на день, або тимчасове перебування у Хаймі (будинку турботи), наприклад, лише на 2 тижні для відновлення після стаціонару. Якщо людина каже що хоче у будинок пристарілих, шукає місце. Для загублених душ, які психічно хворі чи зловживають токсичними речовинами і не можуть про себе самостійно потурбуватись, подає заявку до суду для призначення державою законного опікуна, який буде про нього турбуватись і приймати рішення. 

Тобто поле діяльності дуже велике. До речі, соціальний представник кожного дня приходить о 8:00 на п'ятихвилинку, для того щоб обговорити, які пацієнти потребують соцдопомоги і який план.

Комунікація між членами команди 

Комунікація відбувається усіма доступними людству методами. Тобто: 

Лікарські призначення для медсестр відбуваються включно через програму. Є електронний журнал (типу як у нас щоденник), де пишуться призначення. Медсестра, яка його у системі зчитала, має відмітити, що вона його опрацювала. Туди пишуть такі призначення як, наприклад, кожного дня зважувати пацієнта чи запланований забір крові і показники на завтра, чи запланована на завтра виписка чи будь що, що належить до зони відповідальності медсестри. І в принципі, все, що відбувається із пацієнтом, фіксується і призначається у програмі. Всі діагностичні процедури теж реєструються у програмі. Тобто, наприклад, призначити УЗД живота пацієнту може тільки лікар зі свого аккаунту, ввівши свій пароль, там же він вказує клінічне питання, як швидко це має статись, як пацієнта треба транспортувати і т.д.

Якщо необхідна будь яка пересилка даних пацієнта, або консультація лікаря з іншої лікарні, використовується факс. 

Є також робочі імейли у Outlook, куди ти отримуєш твою робочу інформацію та можеш комунікувати письмово з колегами. 

Роль медсестер в лікуванні пацієнта 

По суті лікар бачить своїх пацієнтів максимум пів години на день. І саме медсестри знають кожного. Чи може він сам їсти, чи стає він у туалет, який у нього тиск, чи є потреба у кисні тощо. Лікар отримує завжди найважливішу інформацію саме від медсестер. Наприклад, типовий дзвінок від медсестри: у пацієнта кров у сечі, чи діарея, чи температура. Медсестри також заповнюють багато документації, яка важлива для визначення об'єму потреби у зовнішній допомозі при виписці. Наприклад, їсть сам - 3 бали, годуємо - 2 бали, може тільки пити рідку їжу  - 1, взагалі не ковтає - 0. Сума показників виводиться у індекс, за яким класифікується ступінь обмеженості пацієнта у повсякденному житті.

Ухвалення ключових рішень щодо пацієнта

Супервізія надважлива. Наймолодший лікар може самостійно приймати якісь прості рішення. Наприклад : дати кисень при падінні сатурації. Плани та стратегії лікування завжди вирішуються з Обером, зі старшим лікарем, який відповідає за твоє відділеня. При чому подзвонити з навіть елементарним запитанням ніколи не соромно. До прийняття більш глобальних рішень (наприклад, призначення вартісної імунобіологічної терапії чи постановка рідкого чи складного ревматологічного діагнозу) залучається Шеф, професор з ревматології та автор багатьох протоколів з лікування спондилоартриту.

Відмінності між українською та німецькою системами в роботі терапевтичного відділення

Для себе я відмітила дві найважливіші для мене відмінності: