Саркоїдоз серця: малодіагностована в Україні патологія
Саркоїдоз серця – рідкісне запальне захворювання невідомої етіології. Дізнайтесь, які методи діагностики та лікування саркоїдозу серця є найефективнішими
![](/images/bglogin.jpg)
Саркоїдоз серця: малодіагностована в Україні патологія
Авторка матеріалу:
Ця стаття являє собою підбірку найважливішої інформації щодо саркоїдозу серця. Для швидкого доступу оберіть пункт який цікавить вас саме зараз або прочитайте статтю від початку до кінця:
Можлива етіологія → Імунопатогенез формування гранульоми Гістологія → Найчастіші місця залучення патологічного процесу → Клінічна підозра на серцевий саркоїдоз → ЕхоКГ → Серцева позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) → Серцевий і системний саркоїдоз: ПЕТ → МРТ серця → Клінічна підозра на серцевий саркоїдоз → АВ-блокада → Передсердні аритмії → Лікування передсердних аритмій → Шлуночкові аритмії → Лікування шлуночкових аритмій → Серцева недостатність → Критерії встановлення діагнозу → Імуносупресія → Лікування → Імуносупресія → Саркоїдоз серця: лікування → Девайсна терапія аритмій → Катетерна абляція → Саркоїдоз серця: лікування → Основні тези → Джерела
Саркоїдоз серця
Запальне гранульоматозне захворювання невідомої етіології
Саркоїдоз серця діагностують майже в 5% випадків системного саркоїдозу; за даними аутопсії може становити 20-30%
Може вражати будь-який орган
Можлива етіологія
Антигени мікроорганізмів (Mycobacterium tuberculosis, Chlamydophila pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, Mycoplasma orale, віруси гепатиту С, герпесу, Епштейна — Барр, ретровірус, цитомегаловірус тощо)
Екологічні фактори (вдихання пилку рослин, пилу алюмінію, глини, тальку, кобальту, міді, золота, рідкісноземельних металів, титану, цирконію, порошку тонера, органічного пилу, плісняви, сільськогосподарського пилу, лаку для волосся)
Лікарські засоби (сульфоніламіди, метотрексат), що індукують утворення гранульом у генетично схильних осіб із патологічною імунною відповіддю
Імунопатогенез формування гранульоми
Дія АГ у людей зі спадковою схильністю → клітинна імунна відповідь → утворення гранульом унаслідок дисбалансу субпопуляцій імунорегуляторних клітин та ослаблення Т-клітинної ланки імунітету → імунна запальна реакція
На пізніх стадіях захворювання → рубцювання тканини
Найчастіше до системного процесу залучаються легені, лімфатичні вузли, периферичні, центрального середостіння та коріння легень
Гістологія
Запальний інфільтрат, некротизуюча гранульома
У деяких випадках КМП для встановлення діагнозу показана ендоміокардіальна біопсія, але її роль обмежена через низьку чутливість унаслідок нерівномірного вогнищевого розподіляння інфільтратів
У гранульомах виробляються біологічно активні речовини, зокрема ангіотензинперетворювальний фермент. Високий рівень АПФ корелює з високою активністю патологічного процесу при саркоїдозі.
Збільшене утворення вітаміну D альвеолярними макрофагами → порушення обміну кальцію → гіперкальціємія та гіперкальціурія, формування кальцинатів у нирках, лімфатичних вузлах, інших органах.
Особливість ураження — утворення аневризм шлуночків (10%), які формуються в ділянці гранульоматозного ураження міокарда або внаслідок фіброзних змін при тривалому застосуванні глюкокортикостероїдів.
За наявності аневризм міокарда — ризик появи шлуночкових аритмій, рефрактерних до антиаритмічних лікарських засобів.
Клінічна підозра на серцевий саркоїдоз
1. АВ-блокада в дорослих молодше 60 років, яку не можна пояснити, СН або шлуночкова аритмія
ТА/АБО
2. Радіологічно +- гістологічно позасерцевий саркоїдоз із СС-симптомами, ненормальною ЕКГ або ЕхоКГ
АБО
3. Інші причини, включно з ІХС/міокардіальною ішемією, виключені
ЕхоКГ
Обмежена чутливість і специфічність. Але це часто перше візуалізуюче дослідження при обстеженні хворого з підозрою на кардіоміопатію. Підозра на СС:
Гіпертрофія шлуночків
Діастолічна дисфункція
Рестриктивний патерн наповнення
Систолічна дисфункція ЛШ або ПШ із невідповідним коронарному руслу розподіленням порушень сегментарної скоротливості та аневризм
На ранніх стадіях інфільтративного процесу патологічне потовщення (більше ніж 13 мм) або на пізніх стадіях при фіброзуванні стоншення (менше ніж 7 мм) МШП
Стоншена базальна частина МШП. Поширення патологічного процесу варіює від невеличкої ділянки МШП до її середнього сегмента.
Стоншений аневризматично зазубрений сегмент передньоперегородкової стінки
Регіональна гіпертрофія МШП
Аневризма нижньої стінки ЛШ
Локальне стоншення базального сегмента МШП на фоні гіпертрофії сусіднього сегмента. Задня стінка також із регіональним стоншенням
Стоншення базально-середнього сегмента нижньоперегородкової стінки та верхівки ЛШ, важка вторинна мітральна недостатність
Спекл-трекінг і визначення global longitudinal strain (GLS) при СС — діагностична та прогностична допоміжна методика. Зниження лонгітюдинальної функції пов’язано з гіршим клінічним прогнозом у пацієнтів із СС.
Серцева позитронно-емісійна томографія (ПЕТ)
- F-фтордезоксиглюкоза (F-ФДГ) — аналог глюкози, що захоплюють макрофаги
- Патерни захоплення F-ФДГ при СС: фокальне та фокально-дифузне накопичення
- Ділянки накопичення F-ФДГ відповідають ділянкам із зниженою або відсутньою перфузією
Серцевий і системний саркоїдоз: ПЕТ
Множинні фокальні сайти підвищеної активності ФДГ у пацієнта з саркоїдозом (серце, легені, кістки, печінка, селезінка, лімфатичні вузли)
Cерцева ПЕТ
Дифузні, вогнищеві та інтенсивні ділянки накопичення ФДГ у лівому та правому шлуночках
Серцева позитронно-емісійна томографія (ПЕТ)
- F-фтордезоксиглюкоза (F-ФДГ) — аналог глюкози, що захоплюють макрофаги
- Патерни захоплення F-ФДГ при СС: фокальне та фокально-дифузне накопичення
- Ділянки накопичення F-ФДГ відповідають ділянкам із зниженою або відсутньою перфузією
Серцевий і системний саркоїдоз: ПЕТ
ФДГ-ПЕТ/КТ мають достатню точність при СС (чутливість 89%, специфічність 78%)
ФДГ-ПЕТ/КT можна використовувати на додаток до LGE-CMR при діагностиці СС
Оцінювання прогнозу: патологічне накопичення ФДГ асоційовано з більшою частотою виникнення шлуночкових аритмій та смерті, особливо при локалізації у правому шлуночку
Серійну ПЕТ-візуалізацію використовують для моніторування активності хвороби та відповіді на імуносупресивну терапію
МРТ серця
Пізні стадії (рубцювання): нормальне поглинання F-ФДГ та порушення перфузії міокарда
Ранні прояви запалення при СС: неоднорідне вогнищеве поглинання лікарського засобу при нормальній перфузії у спокої (клітини з порушеним метаболізмом поглинають F-ФДГ)
МРТ серця із пізнім накопиченням гадолінію — метод діагностики та стратифікації ризику серцевого саркоїдозу
Найзначуща перевага — раннє виявлення та висока чутливість
АВ-блокада
- Можливе виникнення АВ-блокади ІІІ ступеня з необхідністю встановлення постійного кардіостимулятора
- Пізнє накопичення гадолінію на МРТ у базальному антеросептальному сегменті може вказувати на ризик ураження АВ вузла
- Лікування включає ГКС та терапію девайсами
Передсердні аритмії
- Саркоїдоз інфільтрує передсердя
- Передсердні аритмії часто
- Гіпотези механізму виникнення: тригерна активність активного запалення, ре-ентрі вторинно до формування рубця
- 1/3 хворих маніфестують аритміями, найчастіше в вигляді ФП
Лікування передсердних аритмій
- Імуносупресія залишається наріжним каменем лікування запалення
- Немає специфічних рекомендацій щодо ролі антиаритмічної терапії та катетерної абляції
- Необхідно уникати І класу антиаритміків
- БАБ, БКК, соталол, аміодарон, дофетилід можна застосовувати
Шлуночкові аритмії
- Значно збільшений ризик шлуночкових тахікардій (ШТ) та раптової серцевої смерті (РСС)
- Ризик ШТ підвищений навіть при збереженій ФВЛШ
- Частіше мономорфна ШТ, рідше — поліморфна ШТ. Головний субстрат ШТ — постгранульоматозний рубець
- Кола ре-ентрі можуть локалізуватися в будь-якому з шлуночків і на будь-якій глибині міокарду
Лікування шлуночкових аритмій
- Медикаментозна терапія (імунодепресанти, антиаритміки)
- Девайсна терапія (вторинна профілактика ICD — кардіовертер-дефібрилятор)
- Катетерна абляція
Серцева недостатність
- Причина неішемічної КМП
- Майже 50% хворих на СС мають КМП
- Гранульоматозне запалення та рубцювання можуть призводити до систолічної та діастолічної дисфункції, а також рестриктивної фізіології, подібної до інших інфільтративних КМП
- Може вражатися кожен зі шлуночків та призводити до ізольованої дисфункції ПШ
- Диференційна діагностика з іншими КМП, на зразок аритмогенної дисплазії ПШ Task Force Criteria для АДПШ
Критерії встановлення діагнозу
Наявність ≥ 2 великих ознак, або однієї з 5 великих ознак, або більше двох із трьох малих ознак
Великі ознаки
АВ-блокада 2-3-го ступеня або постійна шлуночкова тахікардія
Стоншення базальної частини МШП або морфологічні зміни шлуночків (аневризма, стоншення або потовщення інших стінок шлуночка)
Порушення скорочення ЛШ (ФВ менше ніж 50%) чи порушення сегментарної скоротливості
Аномальне поглинання міокардом при сцинтиграфії з Ga або ПЕТ із F-ФДГ
Відстрочене накопичення гадолінію при МРТ
Малі ознаки
Нестабільна шлуночкова тахікардія, багатофокусні або часті передчасні шлуночкові екстрасистоли, блокада ніжок пучка Гіса або патологічний зубець Q
Дефекти міокарда при перфузійній сцинтиграфії
Інтерстиціальний фіброз або інфільтрація моноцитами вище середнього ступеня при ендоміокардіальній біопсії
Імуносупресія
Імуносупресія за допомогою ГКС — головна стратегія лікування саркоїдозу, зокрема, серця
Консенсусних рекомендацій та проспективних рандомізованих досліджень немає, тому в стратегіях лікування є двоякість і варіативність
Лікування
→ Первинне лікування — кортикостероїди
→ Для відібраних пацієнтів — імунодепресанти
→ Інші стратегії другої лінії:
- Метотрексат
- Лефлуномід
- Мікофенолату мофетил
- Гідроксихлорохін
- Азатіоприн
→Третя лінія: інфліксимаб та адалімумаб
Імуносупресія
Схеми імуносупресивної терапії залежать від відповіді на неї, що оцінюють клінічно і за допомогою візуалізуючих методик. Вважають, що лікування ГКС позитивно впливає на уражений АВ-вузол із покращенням проведення на фоні терапії.
ГКС є дієвими й у лікуванні шлуночкових аритмій у пацієнтів із доказами активного запалення.
Дозування та тривалість терапії преднізолоном значно варіює. У дослідженнях показано відсутність різниці між пацієнтами, які отримували високу дозу преднізолону (≥40 mg) та низьку (<40 mg).
Загальний підхід передбачає ранній початок лікування преднізолоном у дозі 30–40 мг на добу, з подальшим моніторуванням та зниженням у разі переносимості. Якщо терапію припинено, — ретельне спостереження через ризик клінічного погіршення.
Імунодепресанти цитостатичної дії (мікофенолату мофетил, метотрексат, азатіоприн) можна застосовувати поряд із ГКС, підсилюючи їхню дію.
Біоагенти — інгібітори ФНП-альфа — можуть бути резервом у разі рефрактерної хвороби.
The Cardiac Sarcoidosis Multi-Center Randomized Controlled Trial (CHASM CS– RCT) з 2019 року оцінює низьку дозу преднізолону проти стандартної в комбінації з метотрексатом. Перші висновки — наприкінці 2023 року.
Саркоїдоз серця: лікування
На додаток до імуносупресивної терапії необхідно застосовувати лікування СН згідно з рекомендаціями. В межах зниженої ФВ ЛШ терапію СН розпочинають із БАБ та іАПФ, БРА або юперіо. В симптомних пацієнтів + АМР. Діуретики — якщо є ознаки перевантаження об’ємом.
Так само обмежені дані щодо застосування антиаритмічних засобів у пацієнтів із СС та шлуночковими аритміями (хоча часто застосовують як додаткову до КВД терапію).
Класу I антиаритміків необхідно уникати (враховуючи рубець та міокардіальну структурну хворобу). Перевага віддається III класу (соталол, аміодарон).
Девайсна терапія аритмій
Постійні водії ритму та/або КВД — важливий компонент лікування пацієнтів із СС та аритміями. Показання до вcтановлення ЕКС при СС віддзеркалюють ті, що стосуються пацієнтів із брадиаритміями.
Імплантація перманентного ЕКС при хворобі АВ-вузла виправдана навіть при транзиторному покращенні АВ-проведення.
Пацієнтам із ША показана вторинна профілактика за допомогою імплантації КВД, пацієнтам із ФВЛШ <35% попри ОМТ показана первинна профілактика у вигляді КВД.
Первинна профілактика КВД у пацієнтів із провокованими ША — клас рекомендацій IIa.
У пацієнтів із хворобою АВ-вузла імплантація КВД разом із ЕКС (а не тільки ЕКС) як первинна профілактика — клас рекомендацій Iia, навіть при збереженій ФВ ЛШ.
Пацієнтам із СНзФВ, які потребують стимуляції 40% часу та більше й пацієнтам із СН і ПБЛНПГ показано ресинхронізуючу терапію.
Ураховуючи встановлення ЕКС на фоні імуносупресивної терапії, ризик інфекційних ускладнень зростає
Катетерна абляція
Ефективність катетерної абляції в пацієнтів із СС не оцінювали в рандомізованих дослідженнях, за даними літератури — в 25%-56% доповідають про повну відсутність повторного виникнення ША.
Тому КА показана як клас рекомендацій ІІа лише у випадках, коли ША є рефрактерною до антиаритміків та імуносупресії.
Мультидисциплінарний підхід
- Пульмонолог
- Спеціаліст із серцевої недостатності
- Електрофізіолог
- Невролог
- Радіолог
- Офтальмолог
- Дерматолог
- Ревматолог
При легеневому саркоїдозі активно шукати серцевий, навіть якщо немає симптомів. Часто є супутнім. Виконати: ЕхоКГ, ехокардіографічний стрейн аналіз, холтер ЕКГ, оцінити симптоми. Серцевий саркоїдоз, на відміну від легеневого, завжди потребує лікування.
З метою підтвердження діагнозу бажано робити біопсію. Якщо біопсія позасерцевого саркоїдозу позитивна і наявні критерії встановлення саркоїдозу серця, то окремо біопсія серця не обов’язково. Якщо немає позасерцевих вогнищ, то для остаточного підтвердження потрібно проведення біопсії серця.
Основні тези
Незрозуміла атріовентрикулярна блокада високого ступеня, шлуночкові аритмії, систолічна дисфункція лівого шлуночка, що не має інших причин, — найчастіші клінічні ознаки саркоїдозу серця
Ендоміокардіальна біопсія має низьку чутливість
У сучасних рекомендаціях пропонують установлення діагнозу на підставі гістологічних, клінічних даних і серцевої візуалізації (ПЕТ і МРТ серця)
Діагноз серцевого залучення має важливе клінічне та прогностичне значення, враховуючи підвищений ризик СН, шлуночкових аритмій та раптової смерті
- ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. European Respiratory Journal. 2021.
- Management and prognosis of cardiac sarcoidosis. UptoDate.
- Evaluation of Known or Suspected Cardiac Sarcoidosis. Circulation: Cardiovascular Imaging, 2016.
- https://www.stopsarcoidosis.org/about/
- Sarcoidosis C., Harshaw-Ellis K.S. ACC. 2021.
- Kazmirczak F., Chen K.A., Adabag S. et al. Assessment of the 2017 AHA/ACC/HRS Guideline Recommendations for Implantable Cardioverter-Defibrillator Implantation in Cardiac Sarcoidosis. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019.
- Al-Khatib S.M., Stevenson W.G., Ackerman M.J. et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Executive summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm. 2018.
- Management of Cardiac Sarcoidosis in 2020. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2020; 9(4): 182–188.