Сімейна гіперхолестеринемія (СГХ) — це поширене спадкове захворювання, яке передається за аутосомно-домінантним типом і характеризується стійким підвищенням рівня ЛПНЩ, «поганого» холестерину. Високий рівень ЛПНЩ з дитинства призводить до значного зростання ризику передчасного атеросклерозу та серцево-судинних ускладнень, зокрема інфаркту міокарда та інсульту
Зацікавилися?
Цей матеріал призначений для працівників медичної сфери. Авторизуйтеся, будь ласка, щоб вивчати далі. Цей розділ сайту містить професійну спеціалізовану інформацію про лікарські засоби, а також іншу професійну спеціалізовану медичну інформацію, яка призначена виключно для лікарів та медичних установ. У разі, якщо Ви не є лікарем чи працівником медичної установи, АТ «Фармак» не несе відповідальності за можливі негативні наслідки, що можуть виникнути в результаті самостійного використання інформації з цього розділу сайту. Ви робите це самостійно і усвідомлено, розуміючи, що застосування лікарських засобів можливе тільки за призначенням лікаря та після попередньої консультації з ним, а самолікування може завдати шкоди Вашому здоров’ю.
Авторизуйтесь, будь ласка, щоб отримати доступ до професійної інформації. Цим ви підтверджуєте, що є лікарем/працівником медичної установи.
Сімейна гіперхолестеринемія: спадкове підвищення холестерину та ризик серцево-судинних хвороб
Сімейна гіперхолестеринемія (СГХ) — це поширене спадкове захворювання, яке передається за аутосомно-домінантним типом і характеризується стійким підвищенням рівня ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ, «поганого» холестерину). Високий рівень ЛПНЩ з дитинства призводить до значного зростання ризику передчасного атеросклерозу та серцево-судинних ускладнень, зокрема інфаркту міокарда та інсульту.
Генетичні причини
Клінічна картина гетерозиготної сімейної гіперхолестеринеміїхарактеризується:
дво- до трьохкратним підвищенням рівня ЛПНЩ (5–12 ммоль/л),
раннім розвитком маніфестного атеросклерозу з ураженням переважно коронарних судин,
наявністю позитивного сімейного анамнезу ранніх серцево-судинних подій
появою ліпідних стигматів (сухожилкові ксантоми, ліпідна дуга рогівки (див.зображення)).
Клінічні прояви СГХ залежать від того, скільки алелей гена уражено.
Якщо мутація зачіпає лише одну алель гена LDLR, APOB чи PCSK9, формується гетерозиготна СГХ. Її поширеність становить приблизно 1 випадок на 250 осіб.
Якщо ж мутації присутні в обох алелях, розвивається гомозиготна форма. Вона характеризується надзвичайно високими рівнями ЛПНЩ (>13 ммоль/л) і тяжким атеросклерозом, який маніфестує вже в дитячому віці. Гомозиготна форма зустрічається дуже рідко — близько 1 випадку на 300 000 новонароджених (2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias).
У 20–40 % пацієнтів із клінічно ймовірною або підтвердженою СГХ мутацій у вищезгаданих генах не виявляють. У таких випадках причиною є сукупність численних генетичних варіантів, кожен із яких має помірний ефект, але разом вони істотно підвищують рівень ЛПНЩ. Цей варіант отримав назву полігенна СГХ.
Клінічні прояви
У нормі ЛПНЩ зв’язуються зі специфічними рецепторами на поверхні клітин, переважно печінки, і таким чином виводяться з крові. СГХ зумовлена мутаціями у генах, що беруть участь у кліренсі ЛПНЩ із крові. Найчастіше, у понад 90 % випадків, зустрічається мутація в гені рецептора ЛПНЩ (LDLR). Унаслідок цього приблизно половина рецепторів у печінці відсутні або є нефункціональними.
Близько 5 % пацієнтів мають мутацію в гені аполіпопротеїну B (APOB), яка порушує здатність ЛПНЩ зв’язуватися з рецепторами печінки.
Значно рідше, приблизно у 1 % випадків, трапляється мутація в гені PCSK9, яка призводить до прискореного руйнування рецепторів ЛПНЩ.
Усі ці мутації зрештою різко знижують кліренс і утилізацію ЛПНЩ із крові та значно підвищують його рівень в плазмі.
Зображення. Холестеринові відкладення на ахіловому сухожиллі (А), на повіках (Б) та в райдужці (Б).
Без лікування рівні ЛПНЩ зазвичай перевищують 5 ммоль/л і вже в дитячому віці перевищують 95-й перцентиль.
Серцево-судинний ризик у таких пацієнтів може бути підвищений до 20 разів.
Без терапії 50 % чоловіків та 30 % жінок розвивають маніфестний атеросклероз до 50-го та 60-го року життя відповідно (Nanchen D, Eur Heart J 2015).
Через початково безсимптомний перебіг захворювання перше серцево-судинне ускладнення часто є першою його маніфестацією.
Клінічна картина гомозиготної сімейної гіперхолестеринемії проявляється обширними ксантомами, раннім та прогресуючим серцево-судинним ураженням, а загальний холестерин перевищує 13 ммоль/л.
У більшості пацієнтів до 20 років розвивається ішемічна хвороба серця та аортальний стеноз, а до 30 років — настає летальний наслідок (2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias).
Діагностика та диференційна діагностика
Для встановлення діагнозу СГХ застосовують клінічні шкали, найчастіше Dutch Lipid Clinic Network Score. Ключові критерії включають:
рівень ЛПНЩ,
наявність серцево-судинних захворювань у пацієнта,
ранню ішемічну хворобу серця в родині
наявність ліпідних стигматів.
Дослідження показали, що у пацієнтів із ранньою ІХС та ЛПНЩ >4,1 ммоль/л клінічні шкали пропускають діагноз СГХ у 30–40 % випадків із генетично підтвердженою формою (Amor-Salamanca A, J Am Coll Cardiol 2017), тому молекулярно-генетичне обстеження радять всім пацієнтам з підозрою на СГХ. Використання нових молекулярно-генетичних методів дозволяє підвищити частоту виявлення мутацій.
Перед початком діагностики СГХ, важливо виключити інші причини гіперхолестеринемії, такі як:
гіпотиреоз
нефротичний синдром
холестатичні захворювання печінки
нервова анорексія
а також прийом певних ліків (циклоспорин, еверолімус, ізотретиноїн тощо)
Оскільки СГХ передається за аутосомно-домінантним типом, у 50 % першорядних родичів хворого також може бути виявлена патологія. Тому після встановлення діагнозу у індексного пацієнта обов’язковим є сімейний скринінг.
Загальний серцево-судинний ризик у пацієнтів із СГХ суттєво підвищений і не може оцінюватися за звичайними шкалами (SCORE2), оскільки вони його занижують.
На ризик додатково впливають рівень ЛПНЩ, наявність мутації в LDLR, APOB або PCSK9 (ризик вищий, ніж при полігенній формі), підвищений рівень ліпопротеїну(a), а також традиційні фактори ризику — гіпертонія, куріння та діабет.
Лікування
Таким чином, сімейна гіперхолестеринемія є поширеним, але часто недооціненим спадковим захворюванням. Рання діагностика, своєчасний сімейний скринінг та агресивне зниження ЛПНЩ за допомогою статинів, езетимібу та сучасних біологічних препаратів дозволяють значно знизити серцево-судинний ризик і продовжити тривалість життя пацієнтів.
Основою медикаментозного лікування є статини у високих дозах (аторвастатин ≥40 мг, розувастатин ≥20 мг), які знижують ЛПНЩ приблизно на 50 %. Рання терапія значно зменшує ризик інфаркту міокарда — до 76 %. Езетиміб блокує кишкову абсорбцію холестерину та додатково знижує ЛПНЩ на ~20 %. Він зазвичай застосовується у комбінації зі статинами.
Інгібітори PCSK9 — це моноклональні антитіла, які знижують рівень ЛПНЩ на 50–60 %, вводяться підшкірно раз на два тижні та особливо показані пацієнтам із тяжкою СГХ.
У дітей терапію статинами можна починати з 8–10 років правостатином, симвастатином чи розувастатином.
Сімейна гіперхолестеринемія є поширеним, але часто недооціненим спадковим захворюванням.
Рання діагностика, своєчасний сімейний скринінг та агресивне зниження ЛПНЩ за допомогою статинів, езетимібу та сучасних біологічних препаратів дозволяють значно знизити серцево-судинний ризик і продовжити тривалість життя пацієнтів.
