Тактика ведення остеоартриту кульшового суглоба: огляд клінічної ситуації
На прикладі пацієнта з остеоартритом розглянемо, як створити персоналізовану стратегію лікування. Також дізнайтеся, коли вибрати консервативне, а коли — оперативне втручання
Тактика ведення остеоартриту кульшового суглоба: огляд клінічної ситуації
У багатьох випадках остеоартрит (ОА) кульшового суглоба значно знижує функціональність і якість життя пацієнта1,2. Для лікаря постає питання: коли достатньо консервативного підходу, а коли слід розглядати ін’єкції або хірургічне втручання.
Тактика ведення такого пацієнта передбачає поєднання немедикаментозних, фармакологічних та, за потреби, хірургічних методів. Лікування має бути адаптованим до індивідуальних особливостей пацієнта і тяжкості захворювання1,2. А внутрішньосуглобові ін’єкції глюкокортикостероїдів (ГКС) можуть відіграти важливу роль у контролі загострень і бути ефективним доповненням до базисної терапії3,4.
Пропонуємо вам розглянути клінічну ситуацію:
Пацієнт, 78 років, звертається зі скаргами на інтенсивний біль у правому кульшовому суглобі, що триває понад 6 місяців, посилюється при ходьбі та обмежує можливість самообслуговування. В анамнезі — підвищений ризик шлунково-кишкових кровотеч через тривале приймання НПЗЗ. За даними рентгенологічного обстеження, остеоартрит ІІІ ступеня*
Загальний підхід до лікування ОА кульшового суглоба
Згідно з рекомендаціями Американського коледжу ревматології (ACR) і Фонду артриту (AF), лікування має враховувати ступінь ураження, коморбідності, доступність втручань, ресурси пацієнта та його особисті цілі1
Це особливо важливо для пацієнтів із хронічним болем, зниженням функціональності та супутніми захворюваннями1,2. Також слід ураховувати бар’єри: труднощі з пересуванням, психоемоційний стан, рівень соціальної підтримки, доступ до фізіотерапії тощо2.
За даними систематичного огляду 11 високоякісних клінічних настанов, найбільше схвалення отримали такі втручання2:
Вправи (будь-якого типу)
Освітні програми й самоменеджмент
Зниження маси тіла в разі надмірної ваги
Ці підходи належать до першої лінії терапії, незалежно від тяжкості ОА, і рекомендовані для всіх пацієнтів без специфічних протипоказань1
Друга лінія лікування передбачає застосування пероральних НПЗЗ, третя — внутрішньосуглобових ін’єкцій ГКС (обов’язково з візуалізацією) та оперативне втручання в разі неефективності попередніх кроків1,2.
Нижче наведено адаптовану схему з настанови ACR/AF 2019 року, в якій узагальнено рекомендовані фізичні, психосоціальні та фармакологічні підходи до лікування ОА кульшового суглоба1.
Загальний підхід до лікування ОА кульшового суглоба**1
Рекомендації стосуються пацієнтів з ОА, які не мають специфічних протипоказань до рекомендованих методів лікування1.
Огляд першої лінії терапії
Фізичні вправи
Фізична активність є одним з основних немедикаментозних підходів у менеджменті ОА кульшового суглоба. Вона особливо корисна за наявності слабкості та значних функціональних обмежень кульшового суглоба1,2.
Зниження маси тіла
Утрата ваги є важливою складовою лікування в пацієнтів із надлишковою масою тіла або ожирінням, оскільки це покращує клінічні симптоми ОА. Рекомендована мета — зниження маси тіла на 5–7,5% початкової ваги3.
Клінічний приклад
У випадку нашого пацієнта, враховуючи вік 78 років, доцільно акцентувати на збереженні фізичної активності в межах переносимості. Рекомендовано легкі аеробні вправи (наприклад, ходьба зі зменшенням навантаження, вправи в басейні за наявності доступу), а також підтримання м’язової сили.
Індекс маси тіла в межах вікової норми, тому зниження ваги не є актуальним втручанням, однак важливо підтримувати стабільну масу тіла з урахуванням вікових змін.
Освітня підтримка і регулярне пояснення цілей терапії — важливі з огляду на хронічний перебіг ОА та очікування пацієнта.
Огляд другої лінії терапії
НПЗЗ
Пацієнтам з ОА кульшового суглоба, які не зазнали достатнього полегшення після немедикаментозного лікування, рекомендовано призначення пероральних НПЗЗ. Ефективність як неселективних НПЗЗ, так і селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (коксибів) щодо зменшення болю при ОА підтверджено в рандомізованих дослідженнях і метааналізах3.
У клінічних настановах рекомендують призначати НПЗЗ у найнижчій ефективній дозі та короткими курсами з обов’язковим моніторуванням побічних ефектів, припиняючи лікування в разі відсутності ефекту1,2.
Під час вибору фармакотерапії слід віддавати перевагу засобам із мінімальними системним впливом і токсичністю, що знижує ризик ускладнень, особливо в пацієнтів із супутніми захворюваннями1,2. Важливо враховувати потенційні побічні ефекти НПЗЗ, такі як гастроінтестинальні, серцево-судинні та ниркові ускладнення. Вони обмежують тривале застосування НПЗЗ і потребують індивідуального підходу при призначенні і контролі лікування3.
Клінічний приклад
Наш пацієнт має в анамнезі підвищений ризик шлунково-кишкових ускладнень через тривале приймання НПЗЗ, що обмежує можливість застосування цієї групи лікарських засобів.
У такій клінічній ситуації доцільно уникати тривалого застосування НПЗЗ, навіть у найнижчих ефективних дозах. У разі вираженого болю та за необхідності короткотривалого призначення НПЗЗ слід розглядати їх застосування тільки під гастропротекцією та після обговорення з пацієнтом.
Застосування внутрішньосуглобових ін'єкцій ГКС
У рандомізованих контрольованих дослідженнях підтверджено, що внутрішньосуглобові ін'єкції ГКС забезпечують значне полегшення болю та покращення функції при ОА кульшового суглоба, тоді як ін’єкції гіалуронової кислоти не показали подібної ефективності4.
Ефект внутрішньосуглобових ін’єкцій ГКС триває до 12 тижнів і вони є корисними для короткострокового контролю симптомів при загостреннях або підготовці до реабілітації3,4
Абсолютним протипоказанням є наявність інфекції будь-якої локалізації, зокрема ураження шкіри в зоні ін’єкції, а також гострі переломи суглоба4.
Кульшовий суглоб розташований глибоко, тому анатомічні орієнтири менш надійні, ніж у поверхневих суглобах. Через близькість важливих нервово-судинних структур ін’єкції без візуального контролю є ризикованими. Є небезпека пошкодження стегнової артерії, стегнового нерва або бічного стегнового шкірного нерва3,4. З огляду на це рекомендовано проводити ін’єкції під ультразвуковим або флюороскопічним наведенням для безпеки і точності введення лікарського засобу3,4.
Внутрішньосуглобові ін’єкції ГКС є частиною більшості міжнародних клінічних рекомендацій щодо лікування ОА кульшового суглоба і мають бути розглянуті в пацієнтів із вираженим болем, який не вдається контролювати базовою терапією1,2,4.
Клінічний приклад
З огляду на обмеження щодо застосування НПЗЗ і виражений біль, який позначається на функціональності, для нашого пацієнта доцільно розглянути внутрішньосуглобове введення ГКС як наступний крок терапії.
Ураховуючи вік, важливо вибрати лікарський засіб із мінімальним системним впливом. Із цього погляду комбінація швидкорозчинного бетаметазону натрію фосфату з повільнорозчинним бетаметазону дипропіонатом є доцільним вибором. Вона забезпечує швидкий початок дії, тривалу ефективність і чинить потужну протизапальну дію5. Ін’єкцію слід проводити під ультразвуковим наведенням для мінімізації ризиків ураження прилеглих судинно-нервових структур і підвищення точності введення3,4.
Такий підхід дає змогу тимчасово контролювати симптоми, підвищити якість життя та відтермінувати рішення про оперативне втручання.
Хірургічне втручання
Тотальне ендопротезування кульшового суглоба (ТЕП) є «золотим стандартом» лікування для пацієнтів із тяжким симптоматичним ОА6. Оперативне втручання розглядають у разі6:
Персистентного болю, що обмежує активність
Неефективності фармакологічної та фізіотерапевтичної терапії
Рентгенологічно підтвердженого термінального ОА
Зниження якості життя, порушення сну, проблем із пересуванням і самообслуговуванням
Даними клінічних досліджень підтверджено, що ТЕП забезпечує суттєве зменшення болю та покращення функціонального статусу в пацієнтів із тяжким ОА кульшового суглоба, які не відповідають на консервативну терапію6.
Водночас рішення про операцію має бути індивідуалізованим, з обов’язковим обговоренням із пацієнтом реалістичних очікувань, потенційних ризиків і вигоди. Необхідно враховувати супутні захворювання, функціональний статус, рівень активності та соціальні потреби6.
У пацієнтів, які, на перший погляд, відповідають критеріям для ТЕП, залишається можливість покращення завдяки цілеспрямованій неоперативній терапії. Проте в разі неефективності останньої хірургічне втручання — єдиний метод, який може кардинально змінити перебіг захворювання6.
Клінічний приклад
У нашого пацієнта наявні рентгенологічні ознаки ОА ІІІ ступеня, хронічний біль, який обмежує активність, а також часткова неефективність попередніх етапів терапії. Якщо внутрішньосуглобова ін’єкція дає лише тимчасове полегшення або виявляється недостатньо ефективною, необхідно почати обговорення доцільності хірургічного втручання. В такому віці рішення про ТЕП приймають з урахуванням функціонального статусу пацієнта, соціальної підтримки та очікуваного результату. Із пацієнтом необхідно обговорити потенційні вигоди ТЕП, ризики, тривалість відновлення, можливу потребу в підтримці в післяопераційний період.
Основні тези
Тактика ведення пацієнта з ОА кульшового суглоба має бути персоналізованою і передбачати немедикаментозні, фармакологічні та хірургічні методи лікування1,2
Фізичні вправи та контроль ваги — базові втручання, які покращують симптоми й функцію суглоба2,3
Пероральні НПЗЗ є ефективними, але потребують обережності через потенційні побічні ефекти1,2,6
Внутрішньосуглобові ін’єкції ГКС забезпечують короткочасне полегшення болю і рекомендовані за наявності вираженого болю, який не вдається контролювати іншими методами3,4
Хірургічне лікування (ТЕП) залишається основним методом для пацієнтів із тяжким перебігом, який не відповідає на консервативну терапію6
Рішення про лікування має бути адаптовано до індивідуальних особливостей пацієнта та клінічної ситуації1,2
Показаний для лікування дерматологічних, ревматичних, алергічних, колагенових, онкологічних та інших захворювань
*Опис уявного пацієнта.
**Адаптовано з 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee1.
***Вправи при ОА колінних та кульшових суглобів можуть включати ходьбу, зміцнення, нервово-м'язові тренування та водні вправи, без жодної ієрархії одних щодо інших. Фізичні вправи асоціюються з кращими результатами, якщо їх виконують під наглядом1.
ACR (American College of Rheumatology) — Американський коледж ревматології
AF (Arthritis Foundation) — Фонд артриту (США)
ГКС — глюкокортикостероїди
НПЗЗ — нестероїдні протизапальні засоби
ОА — остеоартрит
ТЕП — тотальне ендопротезування
УЗД — ультразвукове дослідження
- Kolasinski S.L., Neogi T., Hochberg M.C. et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis & rheumatology. 2020; 72(2):220–233. DOI 10.1002/art.41142
- Conley B., Bunzli S., Bullen J. et al. Core recommendations for osteoarthritis care: a systematic review of clinical practice guidelines. Arthritis care & research. 2023; 75(9):1897–1907.
- Deveza L.A., Eyles J.P. Management of hip osteoarthritis. Available at: https://www.uptodate.com/contents/management-of-hip-osteoarthritis?sectionName=Limited%20role%20of%20intra-articular%20glucocorticoids&search=intraarticular%20injections&topicRef=7986&anchor=H4288129218&source=see_link#H4288129218 (Last access: 20.05.2025).
- Choueiri M., Chevalier X., Eymard F. Intraarticular corticosteroids for hip osteoarthritis: a review. Cartilage. 2021; 13(1):122S–131S. DOI: 10.1177/1947603520951634
- Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Депос, суспензія для ін'єкцій по 1 мл в ампулі. РП №UA/13142/01/01.
- Mandl L.A., Martin G.M. Overview of surgical therapy of knee and hip osteoarthritis. Available at: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-surgical-therapy-of-knee-and-hip-osteoarthritis?search=hip%20osteoarthritis&source=search_result&selectedTitle=3~67&usage_type=default&display_rank=3 (Last access: 20.05.2025).
