Авторка матеріалу

Причини легеневої емболії*

 *Саме цей термін використовують за кордоном

Фактори, що сприяють ВТЕ

ТЕЛА: клініка*

*Не є специфічною

Оцінювання клінічної (передтестової) ймовірності ТЕЛА

Класична ознака ТЕЛА НА ЕКГ: SI Q3*

^*Її відсутність не виключає ТЕЛА

Комплексна стратифікація ризику відповідно до діагнозу ТЕЛА

Клінічна тяжкість гострої ТЕЛА являє собою індивідуальне оцінювання пацієнтів щодо ризику смерті або ускладнень внаслідок ТЕЛА в гострій фазі (лікарняна або 30-денна смертність). Цей ризик у найкращому разі приблизно та невірогідно корелює з розміром/формою/анатомічними поширеннями емболів по ЛА.

Маркери ризику гострої ТЕЛА, підтверджені донині, можна розділити на три групи:

• Клінічні маркери гемодинамічної нестабільності
• Маркери дисфункції ПШ
• Біомаркери ураження міокарда

Рекомендації щодо комплексної стратифікації ризику ТЕЛА

Щоб диференціювати ТЕЛА високого та невисокого ризику, рекомендовано початкову стратифікацію ризику підозрюваної чи підтвердженої ТЕЛА залежно від наявності гемодинамічної нестабільності (шок та/або стійка гіпотензія).

У пацієнтів із ТЕЛА невисокого ризику треба розглянути дальшу стратифікацію ризику на низький чи проміжний ризик залежно від ознак дисфункції ПШ та/або пошкодження міокарда.

Стратифікація ризику та адаптоване до ризику лікування гострої ТЕЛА

У разі клінічної нестабільності (наявність кардіогенного шоку або стійкої артеріальної гіпотензії) дальше підтвердження дисфункції ПШ або пошкодження міокарда за допомогою лабораторних біомаркерів та ЕхоКГ не потрібно.

Параметри, що уможливлюють стратифікацію ризику гострої ТЕЛА

ЕхоКГ

Чутливість трансторакальної ЕхоКГ у діагностиці ТЕЛА становить 50–60%, специфічність — приблизно 80–90%.

Трансторакальна ЕхоКГ виглядає нормальною в майже 50% пацієнтів із гострою ТЕЛА, але може дати певні прямі та/або непрямі ознаки цього діагнозу.

Головними непрямими ознаками ТЕЛА є наслідки різкого підвищення тисків у ЛА та правих відділах серця, хоча вони є неспецифічними.

У пацієнтів із підозрою на високий ризик ТЕЛА з шоком чи гіпотензією відсутність ЕхоКГ-ознак перевантаження ПШ тиском або/та його дисфункції зазвичай виключає масивну ТЕЛА як причину нестабільної гемодинаміки.

ПШ може гостро (не хронічно) генерувати САТЛА не вище 60 мм рт.ст., тому при гострих станах під час гострої ТЕЛА зазвичай очікують реєстрацію пікової швидкості ТР не вище 2,5–3,5 м/с, що відповідає САТЛА 40–50 мм рт.ст.

І навпаки, САТЛА >60 мм рт.ст. свідчить, імовірніше, про хронічний процес, пов'язаний із персистуючими епізодами ТЕЛА чи про хронічну легеневу паренхіматозну патологію та/або ТЕЛА на фоні вже наявної хронічної легеневої патології.

ЕхоКГ у пацієнтів із підозрою чи при доведеній ТЕЛА

ЕхоКГ-ознаки ТЕЛА

ЕхоКГХ-критерії оцінювання перевантаження ПШ тиском

Шкала Уеллса

Переглянута Женевська шкала

ТЕЛА: перші дії

Підтвердження чи виключення наявності (кардіогенного) шоку або стійкої артеріальної гіпотензії, оскільки ця знахідка визначає ступінь гострої загрози життю

Визначення гемодинамічної нестабільності, яка вказує на високий ризик гострої ТЕЛА

Визначення гемодинамічно нестабільних пацієнтів

Визначальні фактори колапсу гемодинаміки та смерті при гострій ТЕЛА

Підозра на ТЕЛА в пацієнта з гемодинамічною нестабільністю*

*Рекомендації ЄТК 2019

Стратифікація ризику пацієнтів із гострою ТЕЛА

Клінічні, візуальні та лабораторні показники тяжкості ТЕЛА здебільшого пов’язані з дисфункцією ПШ.

Наявність коморбідності та будь-яких інших обтяжувальних станів, які можуть негативно вплинути на ранній прогноз.

За відсутності гемодинамічної нестабільності треба проводити дальшу стратифікацію осіб із гострою ТЕЛА для виявлення груп низького та середнього ризику (І, В).

У хворих без гемодинамічної нестабільності потрібно дотримуватися правил клінічного прогнозування з огляду на виразність ТЕЛА та супутньої патології за індексами тяжкості PESI для оцінювання ризику в гострій фазі ТЕЛА (ІІа, В).

Оригінальна та спрощена версії індексу тяжкості ТЕЛА (РЕSІ)

Основні маркери стратифікації

Прогностичний аналіз. Класифікація пацієнтів із гострою ТЕЛА з огляду на ризик ранньої смерті

Пацієнтам із ТЕЛА високого ризику рекомендовано негайно розпочинати антикоагулянтну терапію НФГ, включно з болюсною ін’єкцію, коригованою за вагою (І, С).

Системна тромболітична терапія — лікування першої лінії при ТЕЛА високого ризику (I, В). Найкращий ефект спостерігають у разі початку лікування в перші 48 годин від виникнення симптомів, але ефективність зберігається в межах 6–14 діб.

Хірургічна легенева емболектомія рекомендована пацієнтам із ТЕЛА високого ризику, в яких є протипоказання до тромболізису чи він був неуспішним (I, C).

Терапевтичні тактики в гострій фазі

Гемодинамічно нестабільні пацієнти з ТЕЛА високого ризику мають високу летальність у перші години перебування в стаціонарі.

• Такі пацієнти потребують, окрім загальних заходів підтримки кровообігу та антикоагуляції за допомогою НФГ, негайного тромболітичного лікування для зниження легеневого артеріального тиску та зменшення навантаження тиском ПШ.
• Як альтернатива негайній реканалізації можуть бути використані хірургічна (емболектомія) або інтервенційні тактики.

У пацієнтів із нормальним артеріальним тиском, які не належать до групи високого ризику, основну увагу приділяють антикоагулянтній терапії НМГ або фондапаринуксом у дозі, скоригованій за масою тіла. Лише пацієнтів із дуже високим ризиком кровотечі або з тяжкою нирковою недостатністю потрібно лікувати НФГ. Звичайне тромболітичне лікування не рекомендовано пацієнтам із нормальним тиском.

Рутинне використання кава-фільтрів для запобігання рецидивам не рекомендовано для терапії або вторинної профілактики гострої ТЕЛА.

Алгоритм лікування гострої ТЕЛА з огляду на ризик

Рекомендації щодо невідкладного лікування ТЕЛА високого ризику

Реперфузійна терапія

Головна мета — швидке зменшення тромбоемболічної обструкції ПШ і пов'язане з цим покращення гемодинаміки та постачання в тканини кисню. Цього можна досягти за допомогою:

У нових рекомендаціях ESC та ASH радять системний тромболізис як основне лікування для пацієнтів із ТЕЛА високого ризику.

У пацієнтів із ТЕЛА проміжного високого ризику системний тромболізис рекомендовано лише в разі погіршення гемодинаміки під дією АК («рятівний» тромболізис I, B).

Усім іншим пацієнтам із ТЕЛА не рекомендовано реперфузійну терапію.
Тому пацієнти з ТЕЛА проміжного високого ризику мають перебувати під наглядом у палаті спостереження протягом 24–72 годин після початку антикоагуляції.

Якщо реперфузійна терапія необхідна, але системний тромболізис протипоказаний чи неефективний ➜ хірургічна емболектомія (I, C для ТЕЛА високого ризику та IIa, C — для проміжного високого) або альтернативне видалення тромбу за допомогою катетера (IIa, C для високого та проміжного високого ризику), якщо є відповідний досвід центру.

Різні методи реперфузійної терапії ще не було безпосередньо порівняно один з одним у жодному рандомізованому дослідженні. Проте в кількох когортних дослідженнях показують, що ризик кровотечі є нижчим при катетерному тромболізисі порівняно з системним тромболізисом.

Протипоказання до тромболітичної терапії*

*Перелік протипоказань до тромболізису взято з рекомендацій ESC щодо лікування гострого інфаркту міокарда

Більшість абсолютних протипоказань є відносними за наявності гострої, небезпечної для життя ТЕЛА високого ризику.

Інтравенозна антикоагуляція НФГ при гострій ТЕЛА

НМГ і фондапаринукс схвалено для лікування гострої ТЕЛА

*Дальтопарин схвалено для тривалого (понад 3-6 міс.) лікування ТГВ та/або ТЕЛА у хворих на рак

Хворі на підозрювану ТЕЛА без гемодинамічної нестабільності

Пацієнтам із низькою/проміжною клінічною ймовірністю для виключення ВТЕ чи в осіб із малоймовірною ВТЕ рекомендовано проведення негативного тесту на Д-димер із використанням коригованої за віком верхньої межі норми (вік × 10 нг/мл, у пацієнтів віком > 50 років) як альтернативи фіксованому значенню Д-димеру.

В амбулаторних пацієнтів чи доставлених у відділення невідкладної допомоги з низькою/середньою клінічною ймовірністю чи в осіб із малоймовірною ТЕЛА для зменшення потреби у проведенні необов’язкової візуалізації та опромінення варто визначати рівень Д-димеру в плазмі крові за допомогою високочутливого аналізу (І, А).

Визначення Д-димеру не рекомендовано в пацієнтів із високим ризиком, оскільки нормальний результат не виключає наявності ТЕЛА навіть при проведенні високочутливого аналізу (ІІІ, А).

КТ-ангіографія ЛА є методом другої лінії в більшості медичних центрів у осіб із підвищеним рівнем Д-димеру та методом першої лінії в пацієнтів із високою клінічною вірогідністю ТЕЛА.

Рекомендації щодо невідкладного лікування ТЕЛА невисокого ризику

Антикоагуляція: первинне початкове лікування

Основа лікування — антикоагуляція в терапевтичних дозах.

Антикоагулянтну терапію потрібно розпочинати до отримання результатів тестів (почекати можна, лише якщо клінічна ймовірність низька).

Для лікування гострої ситуації:

Після початкового лікування НМГ можна переходити на АВК (із накладенням терапії щонайменше 5 днів) і не раніше ніж через 5-10 днів НМГ при зміні на ПОАК едоксабан (Lixiana) чи дабігатран (Pradaxa).

Якщо немає протипоказань, то в рекомендаціях як ESC, так і ASH віддають перевагу ПОАК над АВК.

Жодному з ПОАК не надають переваги, незалежно від того, чи їх потрібно приймати один або два рази на добу.

Оральна антикоагуляція: ініціальна та підтримувальна терапія при венозній тромбоемболії

Перед початком терапії треба ознайомитися зі спеціалізованою інформацією виробника, особливо щодо зазначеного зниження дози або протипоказань для особливих груп ризику.

Довготривала терапія і вторинна профілактика

Мета тривалої терапії — запобігання подальшим тромбоемболічним подіям завдяки:

Стратегія дальшого ведення пацієнтів і діагностичне обстеження щодо довгострокових наслідків ТЕЛА

Оцінити стійкість чи нову появу задишки та її тяжкість; функціональні порушення; оцінити можливі ознаки рецидиву ВТЕ, раку чи ознак кровотеч на фоні прийому ОАК.

Фази лікування при венозній тромбоемболії

Оцінювання ризику рецидиву

Є важким, жоден інструмент оцінювання ризику не продемонстрував доброї прогностичної ефективності у проспективних дослідженнях.

Пацієнти з активним раком, попередньою неспровокованою ВТЕ або антифосфоліпідним синдромом (щодо останнього є певні діагностичні невизначеності) ➜ найвищий ризик рецидиву ➜ постійна антикоагуляція (I, B).

Дуже низький ризик рецидиву в пацієнтів зі значними («великими») транзиторними факторами ризику (в умовах великої операції, госпіталізації з ліжковим режимом із приводу гострого захворювання, травми з переломами).

Складніше з легкими транзиторними факторами ризику (наприклад, невелика операція, тривалі перельоти), стійкими факторами ризику (наприклад, запальним захворюванням кишечника) чи неспровокованою ТЕЛА.

Постійно підвищений ризик рецидиву ➜ при неспровокованих ВТЕ, тому і в ESC, і ASH рекомендують довгострокову антикоагуляцію в цих пацієнтів.

В обох настановах мало уваги приділяють іншим лабораторним показникам для оцінювання ризику (Д-димер, фактор VIII, тромбофілії).

Follow up/спостереження після ТЕЛА

У переважній більшості випадків прохідність ЛА після ТЕЛА відновлюють за допомогою АК протягом перших кількох місяців ➜ рутинний контроль, наприклад, за допомогою ангіо-КТ, не рекомендовано.

У когортних дослідженнях повідомляють, що приблизно 50% пацієнтів скаржаться на постійну задишку або її посилення, або зниження працездатності через кілька місяців після гострої ТЕЛА ➜ в більшості випадків, особливо за наявності супутніх серцево-легеневих захворювань або ожиріння, причиною цього є декондиція м’язів.

Найнебезпечніше довготривале ускладнення гострої ТЕЛА — хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія — зустрічається досить рідко.

Через 3–6 місяців — клінічне спостереження (I, B) для всіх пацієнтів із ТЕЛА ➜ оцінити наявність задишки або зниження працездатності та виявити можливі ознаки рецидиву ВТЕ, раку або ускладнень кровотечі. У пацієнтів із задишкою чи зниженою працездатністю ➜ ЕхоКГ (ознаки легеневої гіпертензії або дисфункції ПШ).

Якщо ви плануєте припинити антикоагулянтну терапію ➜ УЗД вен нижніх кінцівок ➜ документація ВСІХ посттромботичних ознак як орієнтира, що дуже допоможе при новій підозрі на рецидив ВТЕ.

Тривала антикоагуляція та вторинна профілактика

Без ефективної вторинної профілактики частота рецидивів симптоматичного венозного тромбозу і ТЕЛА досягає 30% протягом 8-10 років.
Це свідчить про необхідність терапії пероральними АК.

Стабільні пацієнти: прийом АВК із 1-2-го дня та продовження лікування гепарином щонайменше 5 днів і припинення лише тоді, коли МНВ (INR) перебуває в терапевтичному діапазоні (2,0-3,0) протягом двох послідовних днів.

При ідіопатичній (неспровокованій) ТЕЛА ризик рецидиву постійно підвищений ➜ розглянути можливість продовження цієї терапії на невизначений час (якщо антикоагуляція стабільна і ризик кровотечі низький).

Специфічні стани: рак

Злоякісні пухлини — один із найважливіших факторів схильності до ТГВ та/або ТЕЛА

• У пацієнтів із неспровокованою ТЕЛА рекомендовано скринінг раку, однак такий самий, як для загальної популяції
• Пацієнти з раком, у яких діагностовано ТЕЛА, мають отримувати антикоагуляцію пожиттєво або доки рак не буде визнано остаточно вилікуваним
• ПОАК і НМГ рекомендовано пацієнтам із онкологічними захворюваннями та ТЕЛА. Тепер вибір ПОАК також включає апіксабан (раніше вже було показано ривароксабан і едоксабан)
• Лікарськими засобами вибору для вагітних жінок залишаються НМГ; ПОАК призначати не треба

Ключові повідомлення з рекомендацій NICE

Венозна тромбоемболія: діагноз та антикоагулянтна терапія

Легенева тромбоемболія: діагноз та початкова терапія

Тромбоз глибоких вен або легенева емболія: антикоагуляція

Найважливіші рекомендації ESC і ASH щодо терапії та реабілітації ТЕЛА

_{ASH (American Society of Hematology) — Американське товариство гематології
BNP — мозковий натрійуретичний пептид
ESC (European Society of Cardiology) — Європейське товариство кардіологів
Follow up — наступні дії, доведення до кінця
H-FABP (Heart-type Fatty Acid-Binding Protein) — білок серцевого типу, що зв'язує жирні кислоти
NT-proBNP — N-кінцевий пропептид натрійуретичного гормону
off-label — використання не за призначенням
PA (Pulmonary Artery) — легенева артерія
PAT — час прискорення потоку в стовбурі легеневої артерії
PESI — індекс тяжкості ТЕЛА
PLAX — парастернальна позиція по довгій осі ЛШ
TAPSE — систолічна екскурсія трикуспідального кільця
АВК — антагоністи вітаміну К
АК — антикоагулянти
АТ — артеріальний тиск
АФС — антифосфоліпідний синдром
АЧТЧ — активований частковий тромбопластиновий час
ВІЛ — вірус імунодефіциту людини
ВТЕ — венозна тромбоемболія
ЕКГ — електрокардіографія
ЕКМО — екстракорпоральна мембранна оксигенація
ЕхоКГ — ехокардіографія
КГМ — клітина гладкої мускулатури
КНТ — коефіцієнт насичення трансферину
КТ — комп’ютерна томографія
КТЛА — КТ-ангіографія легеневих артерій
КУЗД — контроль ультразвукового дослідження
ЛА — легенева артерія
ЛЕ — легенева емболія
ЛШ — лівий шлуночок
МНВ — міжнародне нормалізоване відношення
МСКТ — мультиспиральна комп’ютерна томографія
МШП — міжшлуночкова перегородка
НМГ — низькомолекулярний гепарин
НПВ — нижня порожниста вена
НФГ — нефракційований гепарин
ОАК — оральний антикоагулянт
ОГК — органи грудної клітки
ПОАК — прямі пероральні антикоагулянти
ПП — праве передсердя
ПТІ — протромбіновий індекс
ПШ — правий шлуночок
САТ — систолічний артеріальний тиск
САТЛА — самоактивуючі транслюмінальні агенти
сБЗЖК — білок серцевого типу, що зв'язує жирні кислоти
ТГВ — тромбоз глибоких вен
ТЕЛА — тромбоемболія легеневої артерії
ТІА — транзиторна ішемічна атака
ТК — трикуспідальний клапан
ТР — трикуспідальна регургітація
ТхА2 — тромбоксан А2
УЗД — ультразвукове дослідження
ФДП — фондапаринукс
ХТЕЛГ — хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія
ХХН — хронічна хвороба нирок
ЦНС — центральна нервова система
ЧСС — частота серцевих скорочень
ШКФ — швидкість клубочкової фільтрації}