Авторка матеріалу:

Ця стаття являє собою підбірку найважливішої інформації щодо амілоїдозу серця. Для швидкого доступу оберіть пункт який цікавить вас саме зараз або прочитайте статтю від початку до кінця

Склад амілоїду → Причина утворення амілоїду → Класифікація амілоїдозів → Амілоїдоз АА → Амілоїдоз легких ланцюгів (AL) → Транстиретиновий амілоїдоз (TTR) → Клінічна маніфестація системного амілоїдозу → Амілоїдоз серця: ЕхоКГ- картина → Візуалізація амілоїдозу серця: сцинтіографія → Візуалізація  амілоїдозу серця: МРТ → Діагностика амілоїдозу →  Червоні прапорці підозри на амілоїдоз → Лікування AL- амілоїдозу → Лікування AL-амілоїдозу: даратумумаб/гіалуронідаза → Лікування ATTR-амілоїдозу: патисиран → Лікування ATTR-амілоїдозу: тафамідіс → Підозра на амілоїдоз (клініка або візуалізуючі методики) → Підтверджений АL-амілоїдоз → Джерела

Склад амілоїду

Амілоїдоз — розлад, при якому агрегати неправильно згорнутих нерозчинних білків відкладаються позаклітинно та змінюють нормальну функцію тканин.

90% амілоїдних відкладень складаються з амілоїдних фібрил.

Класифікація амілоїдозів

Описові терміни, такі як первинний, вторинний, сенільний амілоїдоз, що не ґрунтуються на етіології, більше не рекомендують для використання.

У сучасній класифікації амілоїдозів їх розподіляють за білком-попередником та пишуть з великої літери, за якою йде абревіатура фібрильного білка.

Наразі велике значення приділяють відповідній і своєчасній типізації та класифікації кожного амілоїдозу для таргетної терапії.

Поширені клінічні амілоїдози: AA, AL,  ATTR і Aβ2M.

Амілоїдоз серця: ЕхоКГ- картина

Візуалізація амілоїдозу серця: сцинтіографія

Сцинтіографія з пірофосфатом технецію (99m Tc-PYP). У деяких випадках сцинтіографія може відрізнити AL від ATTR серцевого амілоїдозу.

Червоні прапорці підозри на амілоїдоз:

Лікування AL-амілоїдозу 

• Високі дози ГКС при ізольованому ураженні органів.
• Трансплантацію розглядають на ранніх стадіях. Будь-яка трансплантація має супроводжуватися в/в введенням високих доз мелфалану з трансплантацією стовбурових клітин (запобігання в подальшому відкладенню амілоїду в трансплантованому органі).
• Якщо досягають часткової або повної відповіді -> ретельний нагляд. Візуалізація та NT-proBNP, BNP, тропонін і концентрація вільного легкого ланцюга можуть бути корисними для визначення клінічної відповіді, особливо при серцевому амілоїдозі.

Лікування AL-амілоїдозу: даратумумаб/гіалуронідаза

У 2021 році FDA надав прискорений дозвіл на застосування даратумумабу/гіалуронідази (Darzalex Faspro) в комбінації з бортезомібом, циклофосфамідом і дексаметазоном для лікування вперше діагностованого амілоїдозу легких ланцюгів (AL) (ANDROMEDA trial).

Лікування ATTR-амілоїдозу: патисиран

Перший засіб, схвалений FDA у 2018 році для лікування полінейропатії, спричиненої спадковим транстиретин-опосередкованим амілоїдозом (hATTR) у дорослих. Перешкоджає виробленю мутантного білка транстиретину (TTR), знижуючи таким чином рівень білка TTR у сироватці крові та відкладення білка TTR у тканинах.

Лікування ATTR-амілоїдозу: тафамідіс

У 2019 році FDA схвалило тафамідіс меглюмін (Vyndaqel) і тафамідіс (Vyndamax) для лікування кардіоміопатії, спричиненої опосередкованим транстиретином амілоїдозом (ATTR) у дорослих.

Тафамідіс стабілізує нативний тетрамерний стан транстиретину.

Застосовують для лікування дикого або спадкового типів ATTR-амілоїдозу з кардіоміопатією в стадії NYHA I-II із, як мінімум, однією госпіталізацією з приводу серцевої недостатності в анамнезі та/або одним епізодом симптоматичної документованої СН.

Діагноз серцевого ATTR-амілоїдозу має бути встановлений таким чином:

1. Позитивна сцинтиграфія кісток (ступінь 2-3 за Перуджині)
2. Ехокардіографія (наприклад, типова картина стрейн)
3. Одночасне виключення AL-амілоїдозу (виключення моноклональної гаммопатії шляхом вимірювання вільних легких ланцюгів у сироватці, а також електрофорез імунофіксації сироватки та сечі)

У разі нечіткого/невизначеного сцинтиграфічного результату та/або відсутності чіткого виключення AL-амілоїдозу та/або неоднозначного результату візуалізації серця необхідна біопсія з гістологічним підтвердженням транстиретинового амілоїду.
 

Перед початком терапії:

Встановлення діагнозу кардіального транстиретинового амілоїдозу, призначення та нагляд за терапією тафамідісом може здійснюватися лише спеціалізованою, інтердисциплінарною взаємодіючою командою лікарів (В Швейцарії, до прикладу, це дозволено робити лише 12 великим лікарням категорії А).

Критерії ВКЛЮЧЕННЯ пацієнта до терапії тафамідісом:

• NT-pro BNP ≥ 600pg/ml
• Дистанція за тестом із 6-хвилинною ходою >100 метрів
• Очікувана тривалість життя мінімум 2 роки

Тафамідіс не сплачується страховою у пацієнтів із анамнезом трансплантації печінки або серця, із імплантованими девайсами механічної підтримки серця або у пацієнтів із нирковою недостатністю (ШКФ < 25mL/Min./1.73 m²).

Тафамідіс не може бути комбінований із іншими специфічними препаратами для лікування транстиретинового амілоїдозу (патісіран, інотерсен).

Дозування при транстиретиновому амілоїдозі із кардіоміопатією: 61 мг щоденно.
 

Продовження терапії:

        Документування стадії NYHA, NT-proBNP, тесту із 6-хв-ходою, госпіталізацій, спричинених СН та використання діуретиків перед початком терапії та регулярно під час лікування тафамідісом (мінімум кожні 6 місяців), ЕхоКГ (мінімум кожні 12 місяців).
Регулярний контроль лікування.

Припинення терапії (необхідно припинити за таких умов):

• Суттєве клінічне погіршення протягом 6 міс. (наприклад, постійні госпіталізації через декомпенсацію СН)
• Зниження фізичної спроможності протягом 6 міс. У комбінації з підйомом NT-proBNP та збільшенням потреби в діуретиках 
• Коли пацієнт, попри оптимальну терапію, розвиває СН із класом за NYHA III або IV 
• 6-хвилинний тест із ходою (клінічно релевантне зниження дистанції)
• Трансплантація серця або печінки
• Імплантація механічної підтримки кровообігу (LVAD, RVAD, BiVAD)