Бронхолегенева дисплазія і нічні десатурації: коли потрібне обстеження
Бронхолегенева дисплазія може супроводжуватися нічними десатураціями навіть за нормальних денних показників. Дізнайтеся, коли такі епізоди можуть бути фізіологічними, а коли потребують нічної пульсоксиметрії, полісомнографії чи додаткового обстеження
Бронхолегенева дисплазія і нічні десатурації: коли потрібне обстеження
Авторка медичних матеріалів
Бронхолегенева дисплазія (БЛД) залишається одним із найпоширеніших хронічних респіраторних наслідків передчасного народження. Навіть після стабілізації стану, припинення респіраторної підтримки та нормалізації сатурації у стані неспання в частини дітей можуть зберігатися епізоди зниження SpO₂ під час сну
Такі знахідки нерідко викликають тривогу у батьків, особливо якщо вдома використовується пульсоксиметр.
Проте поодиноке зниження SpO₂ до 88–90% саме по собі ще не дозволяє говорити про патологічну нічну гіпоксемію
Для правильної інтерпретації необхідно враховувати:
- Вік дитини
- Гестаційний анамнез
- Тяжкість БЛД
- Тривалість і частоту десатурацій
- Фазу сну
- Супутні симптоми
- Якість самого пульсоксиметричного сигналу
Чому сатурація може знижуватися саме уві сні?
Сон фізіологічно змінює контроль дихання. Зменшуються альвеолярна вентиляція, тонус м'язів верхніх дихальних шляхів і відповідь дихального центру на гіпоксію та гіперкапнію.
- У здорової дитини ці зміни зазвичай не мають клінічного значення завдяки достатньому респіраторному резерву
- У дітей із БЛД цей резерв менший. Структурна незрілість легень, порушення альвеоляризації, неоднорідність вентиляційно-перфузійних співвідношень, підвищений опір дихальних шляхів тощо, роблять дитину значно чутливішою навіть до невеликого фізіологічного зменшення вентиляції
Особливо це проявляється під час REM-сну. Саме в цій фазі зменшується внесок міжреберних м'язів у вентиляцію, дихання стає більш нерегулярним, а центральні та обструктивні паузи виникають частіше
Таким чином, денна SpO₂ в межах 97-100% не гарантує відсутності нічних епізодів гіпоксемії.
Основні причини нічних десатурацій у дітей із БЛД
Зменшений функціональний резерв легень — одна з найбільш очевидних причин
Передчасно народжені діти мають незрілу систему центральної регуляції дихання. У них частіше спостерігаються періодичне дихання та короткі центральні паузи.
У дитини з нормальною легеневою функцією коротка пауза може практично не вплинути на SpO₂. У дитини з БЛД та меншим кисневим резервом та сама пауза здатна викликати значно помітнішу десатурацію.
Чим вираженіші залишкові структурно-функціональні зміни легень, тим більшою може бути схильність до десатурації
Незрілість центрального контролю дихання
Передчасно народжені діти мають незрілу систему центральної регуляції дихання. У них частіше спостерігаються періодичне дихання та короткі центральні паузи.
У дитини з нормальною легеневою функцією коротка пауза може практично не вплинути на SpO₂. У дитини з БЛД та меншим кисневим резервом та сама пауза здатна викликати значно помітнішу десатурацію.
Саме поєднання незрілого контролю дихання та порушеної легеневої механіки вважається одним із ключових механізмів інтермітуючої гіпоксемії при БЛД
Обструкція верхніх дихальних шляхів
Діти, народжені передчасно, мають підвищений ризик розладів дихання уві сні. У дослідженнях дітей із БЛД під час полісомнографії виявляли як центральні, так і обструктивні респіраторні події.
Причинами можуть бути:
- Анатомічно вузькі верхні дихальні шляхи
- Гіпертрофія аденоїдів у старших дітей
- Ларинго- або трахеомаляція
- Інші залишкові проблеми дихальних шляхів після тривалої інтубації
Насторожувати мають:
- Хропіння
- Шумне дихання
- Втягнення грудної клітки
- Дихання ротом
- Помітні паузи уві сні
- Неспокійний сон
Гостра або нещодавно перенесена респіраторна інфекція
Для дитини з обмеженим легеневим резервом навіть звичайна вірусна інфекція може тимчасово змінити нічну оксигенацію. При цьому важливе значення має не лише ураження нижніх дихальних шляхів: залишковий набряк слизової носа, поствірусна назальна обструкція та збільшення опору верхніх дихальних шляхів можуть бути достатніми для появи транзиторних десатурацій під час сну.
Тому виникнення поодиноких нічних десатурацій після ГРВІ за стабільної SpO₂ удень та відсутності інших симптомів не обов'язково означає прогресування БЛД.
У такій ситуації особливо важлива оцінка в динаміці після повного одужання
Порушення вентиляційно-перфузійних співвідношень
БЛД характеризується неоднорідністю ураження легень. Окремі ділянки можуть вентилюватися недостатньо відносно їхньої перфузії. Під час сну, коли загальна вентиляція дещо знижується, цей дисбаланс може ставати клінічно помітнішим.
Легенева гіпертензія
Це одна з причин, яку принципово важливо не пропустити у дітей із середньотяжкою або тяжкою БЛД.
Хронічна та повторна гіпоксемія здатна викликати легеневу вазоконстрикцію. Водночас сама легенева гіпертензія може погіршувати газообмін, створюючи своєрідне патологічне коло.
Дані досліджень свідчать, що у немовлят із БЛД та легеневою гіпертензією особливої уваги заслуговує не стільки сама кількість десатурацій, скільки їхня тривалість та загальний гіпоксичний тягар
Аспірація та порушення ковтання
Про цей механізм варто думати, якщо десатурації поєднуються з:
- Кашлем або захлинанням під час годування
- Рецидивними бронхообструктивними чи респіраторними епізодами
- Поганим набором ваги
- Неможливістю відлучити дитину від кисню відповідно до очікуваних термінів
ATS рекомендує розглядати дослідження ковтання у передчасно народжених дітей із персистуючою десатурацією під час годування та відповідною клінічною картиною.
Чи кожне падіння SpO₂ нижче 90% є патологічним?
У рекомендаціях American Thoracic Society наведені референтні показники оксигенації здорових дітей. У дітей віком до одного року:
- Середня SpO₂ під час сну становила приблизно 96%
- Медіана мінімального значення становила близько 85,5%
- Діапазон — приблизно 83–88%
У немовлят також описані короткі транзиторні десатурації, частота яких поступово зменшується з віком.
Це принципово змінює інтерпретацію домашньої пульсоксиметрії: мінімальне зареєстроване значення SpO₂ не можна розглядати окремо від тривалості епізоду та всієї структури нічної оксигенації
Коли нічна десатурація може бути індивідуальною фізіологічною особливістю?
З більшою ймовірністю доброякісний характер має ситуація, коли десатурація:
Короткочасна й поодинока
Самостійно швидко відновлюється
Виникає виключно під час сну
Не супроводжується апное, брадикардією, ціанозом, тахіпное або втягненням грудної клітки
Не повторюється серіями протягом ночі
Не супроводжується зниженням базової нічної SpO₂
У стані неспання дитина стабільно має нормальну сатурацію
Дитина нормально їсть, набирає вагу та розвивається
Немає ознак легеневої гіпертензії або прогресування респіраторного захворювання
Показники нормалізуються з віком або після одужання від інтеркурентної інфекції
Діагностика
Клінічна оцінка
При зборі анамнезу уточнюють наявність: хропіння, апное, ціанозу, тахіпное, втягнення грудної клітки, пітливості під час годування, поганого набору ваги, кашлю або захлинання під час годування, повторних інфекцій та зниження толерантності до навантаження у старших дітей.
Важливими є:
- Тяжкість початкової БЛД
- Тривалість ШВЛ та кисневої підтримки
- Попередня потреба в домашньому кисні
- Наявність легеневої гіпертензії
Контрольна нічна пульсоксиметрія
Якщо епізоди повторюються, значно більше інформації дає не одиничне вимірювання, а тривала нічна пульсоксиметрія, яка дозволяє оцінити середню та мінімальну SpO₂, частоту і тривалість десатурацій, загальний час нижче заданого порогу та характер відновлення сатурації.
ATS зазначає, що нормальні поодинокі вимірювання SpO₂ не виключають нічної гіпоксемії — для цього потрібен тривалий запис, який охоплює сон
Полісомнографія
Полісомнографія залишається найбільш інформативним методом, якщо є підозра на sleep-disordered breathing. Вона дозволяє відрізнити центральні апное від обструктивних, оцінити гіпопное, газообмін, структуру сну та зв'язок десатурацій із конкретними респіраторними подіями.
ATS рекомендує розглядати PSG та/або консультацію спеціаліста з медицини сну у дітей після недоношеності за наявності симптомів sleep-disordered breathing
Якщо PSG недоступна, нічна або 24-годинна пульсоксиметрія може використовуватися як скринінговий метод
Оцінка легеневої гіпертензії
За повторних або тривалих десатурацій, особливо у дитини з тяжкою БЛД, слід розглянути ехокардіографію для оцінки легеневого судинного опору та непрямих ознак легеневої гіпертензії.
Додаткові дослідження за показаннями
Залежно від клінічної ситуації можуть бути потрібні:
- Дослідження функції легень
- Візуалізація легень
- Оцінка верхніх дихальних шляхів
- ЛОР-огляд
- Бронхоскопія
- Дослідження ковтання
Не кожна дитина з одиничною десатурацією потребує цього комплексу обстежень. Обсяг діагностики визначається насамперед повторюваністю епізодів та клінічною картиною.
ERS (Європейське респіраторне товариство) рекомендує уникати стійкої SpO₂ нижче 90% у дітей із БЛД. Водночас автори підкреслюють, що доказова база щодо оптимальної цільової сатурації після виписки залишається обмеженою
Прогноз
У більшості дітей із БЛД респіраторний резерв поступово збільшується в міру росту легень, подальшої альвеоляризації та дозрівання системи контролю дихання.
Відповідно, схильність до коротких нічних десатурацій у багатьох дітей з віком зменшується.
БЛД — бронхолегенева дисплазія
SpO₂ — периферична сатурація киснем
REM — швидкий сон
ГРВІ — гостра респіраторна вірусна інфекція
ATS — American Thoracic Society
PSG — полісомнографія
ШВЛ — штучна вентиляція легень
ЛОР — оториноларингологія
ERS — European Respiratory Society
