Біль у нижній частині спини (БНС) є однією з найчастіших скарг пацієнтів у практиці сімейного лікаря та невролога. За статистичними даними, з таким станом стикається протягом життя приблизно 38,9% населення^1,2.

Частиною медикаментозної терапії БНС є релаксанти скелетних м’язів. Вони ефективні для короткочасного лікування гострого БНС та посідають третє місце серед найчастіше призначуваних лікарських засобів для терапії БНС. Проте навколо міорелаксантів досі точаться дискусії, а в міжнародних настановах щодо їх застосування є певні розбіжності³.

Механізм виникнення БНС

Біль у спині є складним феноменом, істинні причини якого найчастіше залишаються нез’ясованими⁴. Наприклад, у 90% випадків конкретну патологоанатомічну причину визначити неможливо, що зумовлює діагноз неспецифічного БНС³.

У більшості відомих на сьогодні гіпотез схиляються до того, що центральним механізмом виникнення болю в спині є розлади «механіки» хребтового стовпа. Оскільки ноцицептивні рецептори виявляють майже в усіх складових хребтового стовпа, причинами болю найчастіше вважають⁴:

Вважають також, що м’язово-тонічний і міофасціальний больові синдроми є серед основних причин виникнення неспецифічного БНС¹. Міофасціальний больовий синдром (МФБС) — це синдром, спричинений подразненням рецепторного апарату в ділянці уражених хребцево-рухових сегментів, що супроводжується больовими реакціями параспінальних м’язів. Отже, при виникненні МФБС відчуття болю може зумовити подальше скорочення м’язів, що додатково посилює інтенсивність болю та призводить до формування замкненого кола «спазм — біль — спазм» і хронізації БНС⁵.

Цикл «спазм — біль — спазм»

Цикл «спазм — біль — спазм» є загальноприйнятою теорією, відповідно до якої м’язові спазми можуть спричинити біль і зменшити діапазон рухів³. 

Що відбувається під час виникнення циклу «спазм — біль — спазм»?

Центральна нервова система фіксує постійні больові подразники, що призводить до тривалої дисфункції відповідних груп м’язів⁵. Тривале інтенсивне напруження м’язів зумовлює накопичення активних продуктів метаболізму, наприклад арахідонової та молочної кислот, брадикініну тощо. Ці речовини чинять сильну подразнювальну дію на ноцицептори, провокують подальшу больову імпульсацію та замикають коло «спазм — біль — спазм»⁴. У спазмованих м’язах погіршується перфузія та виникає гіпоксія, супроводжувана викидом медіаторів запалення та активацією больових рецепторів. До того ж недостатнє розслаблення м’язового каркаса спричиняє формування локальних гіпертонусів⁵.

За наявності МФБС виявляється обмеження рухливості в поєднанні з легкою слабкістю м’яза без його атрофії. Обмеження обсягу рухів має компенсаторний характер, зменшуючи тим самим вираженість болю. Пацієнти з хронічним міофасціальним болем страждають не лише від болю, а й зниження фізичної активності, погіршення сну, депресії, соціальної дезадаптації та загалом істотного погіршення якості життя⁵.

Медикаментозне лікування БНС

Оскільки фармакологічна терапія може відігравати важливу роль у лікуванні болю опорно-рухового апарату, правильне застосування ліків для поширених станів, таких як БНС, має вирішальне значення⁶.

Лікарськими засобами, що найчастіше призначають для терапії БНС, є нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), релаксанти скелетних м’язів, антидепресанти та опіоїди⁷.

Якщо ж брати до уваги патогенетичні механізми виникнення БНС, зокрема МФБС, то стандартами медикаментозної терапії вважають комбінацію НПЗЗ, міорелаксантів та вітамінів групи В⁵. Комбіноване застосування НПЗЗ і релаксантів скелетних м’язів, обидва з яких можна вводити перорально або внутрішньом’язово, може одночасно впливати на два компоненти циклу «спазм — біль — спазм» і тому є вигідним терапевтичним варіантом лікування гострого БНС порівняно з будь-яким агентом окремо³. До того ж за одночасного застосування міорелаксантів і НПЗЗ можна зменшити дозу НПЗЗ, а отже, їх побічні ефекти⁵.

Загалом застосування міорелаксантів при БНС викликає багато питань уже тривалий час. Як було зазначено вище, рекомендації щодо застосування міорелаксантів центральної дії (МЦД) у настановах клінічної практики містять певні розбіжності³. Пропонуємо докладніше розглянути основні підходи до їх застосування при БНС, визначені у клінічних рекомендаціях.

Міорелаксанти в міжнародних рекомендаціях щодо лікування БНС

Отже, на сьогодні в 6 із 11 міжнародних настанов^* рекомендують застосування міорелаксантів для лікування гострого БНС⁸.

Варто зауважити, що настанова Американського коледжу лікарів щодо лікування гострого, підгострого та хронічного БНС є єдиною настановою, в якій наразі рекомендовано застосування релаксантів скелетних м’язів як одного з двох варіантів першої лінії терапії БНС. У рекомендаціях зазначено, що, якщо фармакологічне лікування вважають необхідним, лікарі та пацієнти мають вибрати НПЗЗ або релаксанти скелетних м’язів (докази середньої якості/рекомендація сильна)⁹.

Основні підходи до застосування міорелаксантів при БНС, що визначено в клінічних рекомендаціях, передбачають таке¹⁰:

Варто зазначити, що в систематичних оглядах та численних рандомізованих контрольованих дослідженнях підтримують застосування МЦД для короткочасного полегшення гострого БНС, коли НПЗЗ та/або парацетамол неефективні або погано переносяться¹¹.

Толперизону гідрохлорид та БНС

Толперизону гідрохлорид є МЦД, що був оцінений і визнаний ефективним лікарським засобом для терапії гострого болю, спричиненого м'язовим спазмом і спастичністю, а також деяких захворювань опорно-рухового апарату, зокрема БНС^12,13. 

Толперизон продемонстрував свою клінічну ефективність і безпеку при лікуванні болю, спричиненого спазмом параспінальних м’язів у багатоцентровому дослідженні RESUME-1, яке проводили в 70 клінічних центрах США. Також толперизон не проявляє нецільового впливу на ЦНС і не пов’язаний із когнітивними порушеннями¹⁴.  

Ще одним цінним аспектом при застосуванні толперизону є відсутність сонливості. Цей ефект може бути пов'язаний з його обмеженою афінністю до холінергічних, серотонінергічних, дофамінергічних та адренергічних рецепторів у ЦНС¹³.

Основні тези

_{^*Клінічні настанови таких країн, як Бразилія, Бельгія, Канада, Фінляндія, Німеччина, Мексика, Нідерланди, Філіппіни, Іспанія, Сполучені Штати Америки, а також багатонаціональна африканська настанова з клінічної практики.
БНС — біль у нижній частині спини
МФБС — міофасціальний больовий синдром
МЦД — міорелаксант центральної дії
НПЗЗ — нестероїдні протизапальні засоби
ЦНС — центральна нервова система}